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【关键词】 抗菌药；危害；对策 自1940年青霉素应用于临床以来,目前已发现或发明的抗菌药物约5 000～10 000种,其中用于临床的约100种。半个世纪以来,抗菌药物在疾病的治疗中发挥了重要作用。但不管抗菌药物如何功效卓著,总有细菌产生耐药性及不良反应,而且由于长期、广泛的使用,临床上所存在的抗菌药物滥用和浪费现象也日益严重，抗菌药物所遭遇到的耐药问题已严重威胁到人类健康,甚至国家安全和全球稳定。因此,合理使用抗菌药将直接关系到临床治疗效果和用药安全。
1 我国目前抗菌药物使用现状
1．1 抗菌药物在院内使用中的主要问题 ①经验性或臆断性用药太多,投药前送检相关标本做微生物学抽检过少(据统计,采用标本做细菌培养的不到用抗菌药的1/10),上呼吸道感染多半是病毒感染,临床上却常运用抗菌药,WHO对我国的评估是中国的97%病毒性支气管感染,患者使用了抗菌药[1];②适应证过宽或失控,且无适应证的,目的不明确的所谓预防性用药不少;③药种选择不当,使用广谱抗菌药物偏多而依据不足,据统计,仅使用第三代头孢菌素,全国一年就多花费7亿多元[1];④用药方法不当,如联用药种类过多或不合理,更换频繁,剂量偏大或疗程过长;⑤未充分运用药物代谢动力学与药效学知识指导合理用药。
1．2 抗菌药院外使用情况 抗菌药作为治疗感染性疾病的首选药物,成为国内外应用最为广泛、发展最快的药物。在许多国家,抗菌药是处方药,只有通过医生处方方可使用。而在我国由于大多数零售药店没有全面实行抗菌药处方制度,患者仍可以不经过医生处方,自行购买到抗菌药,又由于受专业知识的限制,许多患者感冒后通常情况下会自己首选抗菌药服用。患者简单地认为咳嗽、喉痛、流涕是使用抗菌药的指征,于是一有感染症状时就自行购买抗菌药服用,并且陷入一些用药误区:抗菌药越贵越好;抗菌药用的种类越多越不易让细致病菌漏网;几乎70%以上的患者不认真阅读说明书,此类行为助长了抗菌药的滥用[1]。
1．3 世界大环境的影响 抗菌药物的滥用不仅仅体现在人类患疾病时,更让人忧虑的是人类在日常生活中对抗菌药物的滥用。在美国,青霉素的年产量(15 500 000 kg)足以供应全球每人4 g;四环素和头孢菌素年产量分别为4 500 000 kg和1 100 000 kg,其中近4成被用于畜禽并随之进入人类食物链。水果和蔬菜里也残留着一些抗菌药物,即使经过洗涤也无法消除殆尽。因此,不论是素食者还是肉食者,都被动地从食物中摄入微量或少量的抗菌药物。而在我国每年至少生产800 000 kg喹诺酮类药物[2],半数被养殖场用掉;一些调查显示,有些肉禽类产品存在残留抗菌药物超标。
2 抗菌药物滥用的危害
2．1 耐药菌的产生 抗菌药物的大量使用,特别在临床上的滥用,引起耐药菌的产生是当前临床的一大问题。耐药菌的增加似乎与抗菌药物用量成正比例增加。细菌一旦产生耐药性后,如不使用更加强有力的抗菌药物则疗效欠佳。尚若一旦出现完全获得耐药性,后果不堪设想。原来10万U的青霉素就能治好病,现在则要用到几百万U,由于耐药基因通过质粒转移,一个病原菌可对多种抗菌药物产生交叉耐药、多剂耐药。近年来从医院陆续分离出来的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA),几乎对包括各种新的头孢菌素在内的多种抗菌药物都耐药,不得不用毒性较高、一度被限制使用的万古霉素,但现又发现万古霉素耐药菌出现。耐药菌的产生使一度被征服了的传染病死灰复燃,如结核病目前日渐增多等就是很好的例子。
2．2 菌群的失调 人体内各种微生物的种类和数量保持一定平衡,对维持人体健康起到一定作用。人们早就发现应用大量抗菌药物后在临床上产生白色念珠菌病等现象;在敏感原菌被抑制的同时对人体有用的双歧杆菌等的繁殖也受到抑制,因此出现了口服双歧杆菌、酪酸菌和乳酸菌等来抑制病菌繁殖的所谓细菌疗法。在体内引起微生物生态的变化是抗菌药物疗效使用的负面影响之一。
2．3 资源的浪费 目前药费昂贵已经造成了患者不敢上医院看病,宁可自己选药来吃的现象。而其中药费居高不下的主要原因就是抗菌药物的药价过高。目前国内外滥用抗菌药物的情况相当普遍,即使在美国,每天大约有1．5亿张处方是抗菌药物,而其中50%被认为是不必要的。我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%,远远高于国际平均水平,每年有约8万人直接或间接死于滥用抗菌药物,由此造成的机体损害及其他损失更是无法计算[3]。
3 如何合理应用抗菌药物
3．1 严格遵照抗菌药物临床应用指导原则,合理使用抗菌药物。对抗菌药物的使用应加强管理,患者在用药前尽可能提供用药指征;了解本地区致病原的耐药性,了解本地区致病菌的流行趋势和易感染性对正确应用抗菌药物很重要。正确的抗菌治疗开始于适当的经验治疗。但不适当的经验治疗可造成许多不良后果,正确应用抗菌药物应考虑以下几方面因素:作用机理、病原菌的MIC、到达感染部位的渗透能力等。当患者情况好转或病原菌明确后停止使用治疗或改用窄谱抗菌药的目标性治疗，同最初的经验性治疗一样重要。
3．2 医院直接监控 确定各科室抗菌药物使用限量,严格控制抗菌药物使用频度,执行规范的手术期抗菌药物使用方法。各临床科室应根据患者体质、感染类型、药敏实验等严格挑选合适的抗菌药物,减少预防用药,使医院总体抗菌药物使用率明显下降,确保达到规定限量[4]。
3．3 发挥药师作用 积极发展临床药学,培育临床药师。在药物品种纷繁复杂的今天,许多医师难以全面系统地掌握每一种药物的基本情况,临床药师对药物的特性、组成、药物的代谢动力学比较熟悉,结合血药浓度检测手段,可与医师确定合理的给药剂量和时间间隔,使药物发挥最大疗效[5]。
3．4 加快医疗体制改革 转变医院效益观念,医院效益只能靠提高质量和服务水平来体现,这就将合理用药提到日程上来,抗菌药物的滥用也会逐步得到控制。同时由于医疗保险政策的出台,医疗费用支付方式发生了变化。当费用超过一定额度时,由医院和具有专业水平的医疗保险局结算,医疗保险局通过完善其监控、审核和报销制度,可有效地防止乱开药、乱收费,药品收入成为医院创收主要来源的情况有望改变。医院的行为将会得到强有力的规范。
参考文献
1 汪复．抗菌药物临床应用执导原则-宣贯手册．中国中医药出版社,2004,10:1-2．
2 吴笑春．遏制致病菌对抗菌药物的耐药性(上)．中国药师,2006，1(9):33-35．
3 郭冬梅．我国抗感染药物市场现状分析．中国药房，2004,15(9)：528-530．
4 张云芳,叶荣飞．浅谈防止抗菌药物滥用的一些措施．中国药业，2001，10(9)：38-38．
5 张波,徐小薇．抗菌药物滥用的根源及其合理使用的策略．药物不良反应杂志，2002，4(1)：1-4．
