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【摘要】 目的 总结十年来结核性脑膜炎患者的治疗情况,进一步提高诊疗水平。方法 对1998~2008年本所收治的65例结核性脑膜炎(简称结脑)病例进行分析。结果 结脑患者占总住院人的2.8%,其发病年龄14~35岁占50.8%,出现症状至就诊时间平均为28 d;合并脑外结核占55.4%,结脑症状明显的平均占85.8%,伴有意识障碍及神经症状的占86.2%;高颅压占73.8%,脑脊液检查符合结脑阳性反应的平均占86.3%;经抗结核、降颅压、激素、脑细胞活化剂等综合治疗,好转出院的占89.2%,病情恶化死亡占6.2%。结论 结脑的预后取决于抗结核治疗的早晚,以及开始治疗的正确与否。因此,更加提高早期的诊疗水平,才能有效地控制病死率和致残率的发生。
【关键词】 结核;结脑;早期诊断
结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型,也是肺外结核中重症结核病。现将本所1998年1月至2008年12月间收治的65例结核性脑膜炎病例进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 十年间我所共收治2288例结核患者中结脑65例占2.8%。其中男46例占70.8%,女19例占29.2%,年龄最小的5个月,最大的83岁。14~35岁33例占50.8%,36~45岁15例占23.1%,46~81岁9例占13.8%。
1.2 病史、就诊方式及诊断 开始出现症状至就诊时间最短的为2 d,最长的280 d,平均为28 d。其中由综合医院转诊58例占89.2%,由脑外结核为线索或个体诊所就诊未见好转而直接来本所就诊7例占10.8%。根据临床症状,脑脊液改变以及脑部CT检查结果确定诊断。
1.3 合并脑外结核 有36例占55.4%,其中血型播散性结核(Ⅱ型)11例占30.6%;继发性肺结核(Ⅲ型)16例占44.4%;结核性胸膜炎(Ⅳ型)6例占16.7%;其他肺外结核(Ⅴ型)3例(颈部淋巴结核,结核性腹膜炎、脊柱结核各一例)占8.3%[1]。
1.4 临床表现 头痛58例占89.2%,发热56例占86.2%,项强60例占92.3%,呕吐49例占75.4%,意识障碍28例占43.1%,偏瘫10例15.4%,抽搐及复视各4例占6.2%,记忆力差7例占10.8%,失语3例占4.6%,结核中毒症状明显者59例占90.8%,病理反射阳性者31例占47.7%。
1.5 脑脊液改变 60例行腰穿占92.3%。高颅压48例占80.0%,脑脊液蛋白含量升高58例占96.7%,糖含量降低54例占83.0%,氯化物含量降低50例占83.3%,细胞数升高48例占80.0%,分类以淋巴细胞增高为主49例占81.7%。
1.6 治疗方法 治疗方法有:①一般治疗:要求患者严格卧床休息2~3个月,加强护理,给予高热量易消化饮食,补充维生素;②抗结核治疗:给予异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、比嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。强化期治疗3个月后继续给予HRE巩固治疗9~12个月。根据病情,个别患者可加用复方水杨酸钠(PAS),丁胺卡那霉素;③抗脑水肿治疗;一般采用20%甘露醇250 ml15 min内静脉点滴,1~4次/d,也可用速尿或高渗葡萄糖;④皮质激素治疗:地塞米松10~20 gmg/d,加入静脉点滴或泼尼松60 mg分2~3次口服,根据病情减量,疗程共2~3个月;⑤鞘内注射异烟肼0.1 mg+地塞米松5 mg,2~3 d一次,一般10次为一个疗程。至症状、脑脊液明显改善后逐渐停用;⑥待急性期已过,病情稳定后可用胞二磷胆碱、细胞色素C、ATP、辅酶A、肌苷等药物。
2 结果
经综合治疗病情明显好转出院的58例占89.2%,近期随访观察未发现复发病例。有4例合并其他严重并发症及病情恶化死亡占6.2%,5例因其他原因自动出院转归不明。
3 讨论
3.1 人的机体所有部位活动性或干酪性结核病变都可借助淋巴、血型播散而发生结脑[2]。原发结核病灶恶化发生干酪病变,破溃形成结核菌血症或粟粒结核通过血行直接播散在脑膜,使脉络丛受到感染,破坏血管屏障,随之侵犯脑室和蛛网膜下腔引起发病,上述病例资料中可以看出脑外结核36例占55.4%,其中肺结核27例占41.5%,肺外结核9例占13.8%。
3.2 本所收治的大部分病例临床症状及脑脊液改变较明显有利于诊断并能得到及时的规范化治疗,其疗效也是比较满意的。抗结核治疗要坚持做到早期、联合、适量、规律、全程的原则。为了促进结脑渗出物的吸收,防止纤维素在颅底或椎管内粘连,在急性期及早使用激素是必要的但必须要坚持足量而且逐渐减量的原则。降低颅内压,控制脑水肿是结脑是结脑治疗极其重要的环节。另外,及时使用脑代谢活化剂是有利于改善脑功能恢复、防止和减少脑损害后遗症的必要措施。
3.3 因为结脑早期症状不典型而导致延误诊断,易失去早期诊治的机会,并直接影响其疗效。本文资料中看出从出现症状至就诊平均时间为28 d,到专业机构就诊时有的患者已处于意识障碍、肢体瘫痪等重症结脑状态。故对无明显结脑症状但有不明原因的发热或微热及神经定位症状的患者应当及时做胸部拍片及其他相关检查,查找结核原发病灶,同时做腰穿行脑脊液检查。因为结脑脑脊液变化出现较早,对早期诊断很有价值。
目前,结核病疫情升高,原发耐药率也呈上升趋势。本文资料中可以看出结核性脑膜炎发病率、病死率较高。同时也显示患病情况仍以青少年为多,但中老年人的患病情况也是增加趋势。结脑的预后取决于抗结核治疗的早晚以及开始治疗的方法正确与否。因此,在临床上必须予以充分认识及重视。同时应采取综合治疗,治疗必须及时和彻底。
参 考 文 献
[1] 卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南.1999年国家标准结核病分型,2002,3:22.
[2] 彭卫生.新编结核病学.中国医药科技出版社,1994,2:204.
