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【摘要】 目的 研究分析急性胆源性胰腺炎的外科治疗方法。方法 回顾性分析本院35例胆源性胰腺炎的临床资料。结果 轻症急性胆源性胰腺炎28例;重症急性胆源性胰腺炎7例。其中梗阻型5例,均采用外科手术;非梗阻型5例,均采用非手术治疗。痊愈35例,无1例死亡。 结论 对急性胆源性胰腺炎的治疗方法应根据分类选择。对胆源性急性胰腺炎患者应在短期积极的非手术治疗后早期手术;根据病情选择手术方式,可以提高治愈率,降低病死率。
【关键词】 胰腺炎;胆源性;外科学
对于急性胆源性胰腺炎,尤其是非梗阻性胆源性胰腺炎是早期手术还是待胰腺炎症消退后延期手术,目前仍有争议[1]。许多学者主张早期采取积极有效手段,包括早期手术或内镜治疗[2-3],尽早解除病因,可有效阻止胰腺炎重型化的病理过程。提倡延期手术者则认为,急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎在炎症早期,由于机体受到各种物理、化学、感染等损害的侵袭,引起机体的应激反应,表现出超强的全身炎症反应综合征,进而造成全身多器官功能障碍甚至衰竭;急性期施行手术,往往导致炎症反应加重,病情恶化。本文作者通过回顾性分析本院35例胆源性胰腺炎的临床资料,以探讨提高胆源性胰腺炎疗效的外科治疗方法。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男18例,女17例;年龄32~67岁。轻症急性胆源性胰腺炎28例;重症急性胆源性胰腺炎7例,35例患者均有上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐和腹膜炎体征;黄疸9例,发热13例,血、尿淀粉酶明显升高,影像学检查:B超、CT发现胆道病变(胆囊结石或胆管结石、胆管扩张),胰腺水肿或坏死征象。患者既往都有不同程度的胆道疾病发作史。
1.2 方法 依照“个体化方案”的原则,根据不同病期的特点进行选择[4]。28例轻型胆源性急性胰腺炎均予以外科手术解除胆道梗阻。7例重症胆源性急性胰腺炎因生命体征极不平稳均首先积极采用非手术治疗,但病情仍迅速恶化并出现胰腺坏死、感染、待生命体征稍加平稳后,均予以及时手术引流。手术治疗方法:胆囊切除+胆总管切开取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流术,微创手术方式包括逆行胰胆管造影术(ERCP)+内镜括约肌切开术(EST)+鼻胆管引流术(ENBD)治疗。手术治疗:禁食、持续胃肠减压、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、合理抗感染及营养支持、应用生长抑素、离子泵阻断剂(如奥美拉唑)等。
2 结果
35例急性胆源性胰腺炎患者,无论采用手术治疗还是非手术治疗,均无死亡。住院时间15~30 d,平均住院时间23 d,均获得痊愈。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎是指由于胆结石向胆总管远端移动时,结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或者在通过壶腹部时,造成短时或一过性梗阻引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛,继而造成胆汁向胰管逆流或胰管高压,导致胰酶的异常激活,产生自我消化,引起胰腺、胰周,继而全身的炎症性疾病[5-6]。胆源性胰腺炎占我国急性胰腺炎总数的55%~65%以上,临床可分为梗阻性和非梗阻型,通常由以下因素引起:胆石或蛔虫嵌顿壶腹部或发生炎症、水肿和痉挛使壶腹部出口梗阻,致胆汁排出障碍,胆道内压力超过胰管内压力,则胆汁可通过共同通道逆流入胰管,引起胰腺炎;胆石移行过程中损伤胆总管和壶腹部,或胆道炎症引起Oddii括约肌功能不全,致十二指肠内容物返流入胰管,激活胰酶;胆道炎症时细菌毒素、游离胆汁酸、非结合性胆红素和溶血卵磷脂等均可通过胆胰间淋巴管交通支弥散到胰腺,激活胰酶,可引起急性或慢性胆源性胰腺炎。在上述因素中尤以胆石症最为多见。胆源性胰腺炎与胆胰管共同通道的存在有关。临床上胆源性胰腺炎的表现是胆道结石所致胆道问题和继发性急性胰腺炎的总和。在发病过程中,两者的严重程度上并不一致,有的表现以胆道疾病为主,有的却以胰腺炎为主,故在对两者的处理上有先后与主次之分[7]。胆源性胰腺炎合并胆囊结石往往是小结石,容易通过胆囊管进入胆总管形成继发性结石。所以对于胆囊结石患者,术前如影像学检查确认无胆管结石。首选腹腔镜胆囊切除,但是胰腺炎患者腹腔炎症水肿严重,往往中转开腹手术的机会增加。对于胆总管多发结石或有肝内胆管结石的病例,应行胆总管切开取石,非急诊手术时还可附加其他手术。
总之选择合适的手术方式对提高胰腺炎治疗的疗效、降低病死率、缩短疗程、简化治疗方法和减少费用等方面具有重要的临床意义。
参 考 文 献
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