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【关键词】 高血压;脑出血;继发性脑梗死;并发症 高血压脑出血术后急性期合并大面积脑梗死,导致病情严重恶化,增加了致残率和死亡率。为探讨其形成的原因及治疗和预防措施,作者对在本院手术治疗高血压性脑出血术后并发脑梗死患者的临床资料进行了回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 样本选自2000年8月至2005年8月在我院手术治疗的高血压性脑出血术后并发脑梗死的患者,共6例。其中男2例,女4例;年龄53～67岁,平均57岁;占同期高血压脑出血手术的12.5%;均有明确高血压病史1～30年,平均9.5年;有糖尿病病史3例;术前行CT检查确诊为脑出血,其中基底节区出血3例,额颞叶出血2例,小脑出血1例。
1.2 方法 对6例高血压性脑出血术后并发脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析,探讨其形成的原因,制定治疗、预防措施。
2 结果
脑梗死均发生在术后72 h内。CT扫描确诊5例,开颅手术中确诊l例。脑梗死发生在血肿同侧5例,对侧1例。微创术后发生1例,开颅手术后发生4例,先微创后开颅手术后发生1例。6例患者均合并轻重不等的消化道出血,均采取了气管切开。1例微创手术因脑疝形成改为开颅去骨瓣减压手术,1例小骨窗手术因脑梗死后水肿加重形成脑疝而改行大骨窗减压术。6例患者确诊后均给予扩血管改善微循环,降低血糖,降血粘度治疗,未用溶栓药物。经治疗后重残4例,植物生存l例,死亡1例。
3 讨论
3.1 术后发生脑梗死的原因 ①高血压患者均有动脉粥样硬化,血管内壁不光滑,血液粘滞度高,高血糖患者血液粘滞度更高,脑出血发生后导致反射性的脑血管痉挛及体内儿茶酚胺、血管紧张素等血管活性物质大量分泌,加重了血管腔狭窄,有利于脑梗死的形成;②清除血肿后,局部压力下降,使血肿压迫而移位的脑血管反弹再移位,血管走行方向及通过的血流速度及方式改变,易于发生脑梗死;③脑内血肿生成的自由基及术中出血的降解产物对血管产生刺激,使血管产生痉挛,有助于脑梗死的形成;④手术止血过程中电凝产生的高温,在止血的同时也能使血肿腔周围正常的血管变性回缩甚至闭塞而引起脑梗死;⑤术后治疗过程中,为了降低颅内压而大量使用脱水利尿剂、控制液体入量,使机体处于脱水状态,术后止血药物的应用使脑血管收缩或处于高凝状态,促使脑梗死形成;⑥术后为防止再出血而采取控制血压措施,当血压下降过快、过大时,脑灌注压下降,脑血流减慢,易于脑梗死发生。本调查显示,6例术后并发脑梗死患者,5例在血肿的同侧,提示手术创伤也是术后发生脑梗死的重要因素。
3.2 脑出血术后脑梗死的预防 为了预防术后脑梗死的发生,降低致残率和病死率,笔者认为在治疗高血压脑出血时,应注意以下几个方面的问题:①手术方法的选择:尽量采用微创手术。本调查中采用的手术方式有YLl型穿刺手术,椎颅穿刺置软管道微创手术,笔者认为,椎颅穿刺置软管道微创术适用范围更广,创伤更小,治疗效果更好。若微创抽血不理想,脑疝不缓解危及生命者,虽抽血满意,但出血汹涌而病情迅速恶化者,抽血顺利而脑水肿重,颅内压力高,脑疝不缓解者,这些情况均说明微创手术失败,可立即改为开颅手术;②手术操作问题:术中手术操作要稳准,止血彻底可靠,入路时尽量避开血管,进血肿腔后,要认准出血血管电凝止血,双极电凝使用能量尽量小,注意滴水,轻微溶血不要大面积电凝止血,血肿腔放置质地柔软的引流管,如术后脑压过高可减张缝合,去骨瓣减压;③了解患者平时的血压水平,术后严密监测高血压波动情况,及时有效正确地调整血压,使血压维持在患者平时增高血压的中度水平[1]。血压持续较高时,可适当给予镇静及降压药物,使收缩压维持在140～180 mm Hg,降压要缓慢平稳,维持稳定,尽量避免血压大幅度波动,既要防止血压过低加重脑缺血,诱发脑梗死的发生,同时又要防止血压过高而引起再出血的发生;④术后不使用止血药物,以减轻脑血管痉挛及血小板、凝血因子的局部聚集;⑤术后当日应用解痉扩血管扩容药物,如复方丹参,尼莫地平,低分子右旋糖酐[2],这些药物可扩张脑血管,改善微循环,降低血流粘滞度,防止血栓形成,且无引起出血的报道;⑥监测血糖,1次/d,将血糖控制在正常水平;⑦输入液体以等渗为主,如血糖及血脂较高,可考虑输入低渗液体,以达到降低血液粘滞度的目的;⑧脑压不太高时,可不使用脱水剂,如必须使用脱水剂时,要在保证充足血容量的前提下使用,保持出入水量基本相等。
3.3 脑出血并发脑梗死发生后的治疗 当发生脑梗死后,应积极治疗,及时采用抗凝祛聚扩血管药物治疗,正在预防性应用时可加大剂量。当发生脑疝时,只要无中枢性呼吸循环衰竭,应及早手术,手术宜采用去大骨瓣减压术,由于脑出血合并脑梗死的患者病情往往较重,昏迷时间长,要注意早期下胃管,胃肠营养,保持水电解质及酸硷平衡,防止消化道大出血,保持呼吸道畅通,及早行气管切开手术,防止并发症的发生。
总之,高血压脑出血术后并发脑梗死的原因是多方面的,手术起着至关重要的作用。该病愈后极差,应以预防为主,脑梗死一旦发生则易形成严重的脑水肿,为挽救生命,除活血化瘀、脱水利尿剂应用以外,应积极行去大骨瓣减压术治疗。
参 考 文 献
[1] 黄治威,黄如训.脑卒中急性期血压调控.中国神经精神疾病杂志,1999,25(1):64.
[2] 李红杰,张朝明,许吉一.脑出血继发脑梗死14例临床观察与分析.中风与神经疾病杂志,1999,6(3):182.
