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【摘要】 目的 探讨植入永久性心脏起搏器术后的临床疗效及并发症的原因和处理方法。方法 回顾性分析我科收治的94例植入不同模式心脏永久性起搏器患者的临床资料,进行统计分析,并对术中及术后各种并发症给予分析。结果 本组所有患者手术均获成功,术后3~6个月随访,患者术前症状均得到不同程度的缓解,患者满意率高。结论 永久性心脏起搏器能有效改善缓慢心律失常患者的心功能,疗效确切,提高术者的植入技巧能有效的预防和减少术后并发症的发生,提高手术成功率,减少心脏事件的发生,保障患者的安全,提高患者的生活质量。
【关键词】
心脏起搏器;永久性;并发症;分析永久性人工心脏起搏器植入术一种有创性治疗技术,治疗中不可避免出现与手术相关的并发症,因此,为了不断提高起搏器置入的操作技能,提高其安全性、有效性,减少并发症的发生,起搏器植入术后相关并发症的预防和处理尤为重要。现将发生并发症患者的治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年7月至2009年5月我科收治因缓慢心律失常置入永久性起搏器患者94例,男65例,女29例,年龄38~75岁,平均(40.4±7.5)岁。按心律失常分类:II度II型房室传导阻滞(AVB)伴交界区逸搏11例,III度AVB 34例,病窦合并房室传导阻滞,即双结病变者22例,病窦综合征(SSS)27例,按病因分类:冠心病56例,高血压性心脏病14例,风湿性心脏病联合瓣膜病5例,肥厚性梗阻型心肌病4例,病毒性心肌炎3例,心脏瓣膜病6例,原因不明者(传导系统病变)6例。所有患者均符合中国生物医学学会心脏起搏与电生理分会的埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南规定的相应指征[1]。
1.2 植入的方法 本组患者起搏电极均采用Seldinger法穿刺锁骨下静脉(左侧67例,右侧27例),67例起搏电极经左锁骨下静脉穿刺送入,脉冲器埋藏在左锁骨中外1/3下方约2公分处的皮下,27例起搏电极经右锁骨下静脉穿刺送入,脉冲器埋藏在右侧相应的部位,单腔起搏的患者,电极固定于右室心尖部,双腔起搏者电极则分别固定于右心耳和右心室心尖部。经起搏阈值、感知和阻抗测定符合要求后,起搏电极导线与起搏器连接,起搏器则埋于左或右胸大肌处皮下囊袋内,囊袋内止血,逐层缝合囊袋,术后患者绝对卧床2~3 d,囊袋上方1000 g盐袋压迫,预防性抗生素应用7~8 d。
1.3 植入起搏器的类型 94例起搏器中单腔起搏器(VVI)69例,双腔起搏器(DDD)25例。起搏器由Medtronic公司、百多力公司提供,所有患者均登记起搏器及电极序号、型号、植入日期、姓名、性别、年龄、地址、联系电话、诊断、起搏参数。术前常规进行12导联心电图、Holter和心脏彩色多普勒检查,术后分别在1个月、2个月、3个月、6个月随访,1年以后每年1次,随访时间3个月~6年,平均32.4个月,随访所有永久性人工心脏起搏器植入者均应建立档案,随访内容包括临床症状、囊袋情况、12导联心电图、动态心电图,必要时行心脏彩超及程控更改起搏参数,起搏参数测定均用ERA20起搏分析仪测定各项。
1.4 适应证 ①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞;②束支-分支水平阻滞,间歇发生二度Ⅱ型房室阻滞,有症状者;在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期>100 ms者;③病窦综合征或房室传导阻滞,心室率经常低于50次/min,有明确的临床症状,或间歇发生心室率2检验,以P[2]:患者老年体瘦营养欠佳,凝血功能差;术前使用抗凝药物;术中囊袋内止血不彻底;缝扎电极导线出口处不妥善;患者年龄大;血管硬化弹性差;锁骨下静脉回缩不良;沿电极导线隧道出口处渗血等原因所致。本组囊袋血肿5例(5.31%),2例发生在术后3 d内,3例发生在术后的1~2周内,表现为迟发性出血,其中3例患者经局部抽取积血,抗生素冲洗,闭和死腔;2例重新切开清除血凝块并放置引流条后加压包扎,配合全身抗感染、加强营养等处理后,约7~10 d痊愈。在起搏器植入术后,若发现囊袋处皮肤局部疼痛、肿胀饱满,有波动感,应怀疑有血肿形成,轻度血肿可采取延长局部压迫时间,较重者可在无菌条件下穿刺抽吸后,继续局部盐袋压迫或弹性绷带包扎处理;对局部不能有效止血的患者应尽早打开囊袋,在直视下止血。
2.2 电极引起的并发症
2.2.1 电极导线断裂 本组有2例占2.27%;电极断裂可表现为:完全不能起搏或起搏频率下降,间歇起搏,漏电,断裂和绝缘层损坏若在静脉外,可设法修补,否则只能更换新电极。发生原因:与质量有关,或与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关,或手术中折钳有关。处理措施:向患者详细介绍与此相关方面知识,注意观察起搏的频率是否正常或有无失灵现象发生,嘱患者发现有问题出现时要及时就诊处理,防止发生意外。
2.2.2 电极移位 本组有2例占2.27%,其中心室移位1例,心房移位1例。临床表现为起搏器失灵,信号消失。发生原因:电极位置安放不好,未嵌入肌小梁中;导管在心房的弯曲度不适当,起搏器在囊袋内发生游走,严重下移;术后过早活动或扩张性心肌病心脏进行性扩大所致;双极导线柔韧性差,脱位率高于单极导线;处理措施:安置起搏器时电极到位后,测试各项参数满意,嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃,待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下,要求电极导线皮下固定牢靠,并且术后24~48 h内限制活动,协助翻身,避免右侧卧位,术后一个月内避免术侧手臂的过度高举或过伸等动作,因电极周围的瘢痕组织还未形成,防止电极移位[3]。心房电极移位与右房的解剖位置有关,在X线后前位透视下,电极头置于右房11~2点,保持一定的张力,电参数测定满意,并经左右适度的旋转,上下提插而电极仍固定牢靠也可减少心房电极移位的可能性。
2.3 与脉冲发生器有关的并发症
2.3.1 起搏综合征 本组有2例占2.27%,均见于VVI类型起搏方式,表现为头晕、头胀、心悸、胸闷、气短、乏力等,1例调整参数,另1例患者改为双腔起搏后症状均消失。发生原因:由于VVI起搏后房室非同步收缩,使心房扩张,压力上升,继而发生反射性周围血管阻力下降,导致低血压状态,心排量下降。处理措施:严密观察心率、心律、血压变化,可通过调整起搏器工作状态及适当的药物治疗缓解症状。
2.3.2 埋藏处肌肉跳动 本组有1例占1.64%,临床表现为埋藏处肌肉跳动。发生原因:电极和脉冲发生器连接处或绝缘层磨损或渗液造成短路。处理措施:术后观察患者有无局部肌肉跳动现象,做胸部X片和心电图了解电极的位置状态及起博的功能,必要时,应重新安置起搏器。
2.3.3 起搏器失效 本组有2例占2.27%,其中1例是电源提前耗竭,1例出现起博故障。发生原因:电源耗竭,起博故障。处理措施:对患者进行安置起搏器相关的知识指导,告知起搏器失效所出现的表现,应定期复查,若出现头痛、眩晕、胸痛、气短打嗝,脉搏次数比设置次数少5次等体征时,揭示起博功能异常,及时就诊,并随身携带急救卡片,注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等,备好急救用药,以防意外时使用。
3 讨论
随着人工心脏起搏器在临床上的广泛应用,手术技术的提高和经验的不断积累,越来越多的受到临床医生的重视。起搏器植入术成功与否与术者的手术技巧、熟练程度有密切的关系,操作者术前认真准备,术中规范操作,术后严密观察,可明显降低起搏器并发症的发生率,避免严重不良后果。因此,提高术者的植入技巧能有效的预防和减少术后并发症的发生,提高手术成功率,减少心脏事件的发生,保障患者的安全,改善预后有重要意义。
参 考 文 献
[1] 方祖洋,洪林,朱中林,等.埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南(修订版).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(5):45.
[2] 郭继鸿,王斌.实用心脏起搏学.北京大学医学出版社,2003:176.
[3] 耿仁义,朱中林,华伟.实用心脏起搏技术.人民军医出版社,2004:265.
