【www.zhangdahai.com--施工方案】
[摘要]目的 探讨胰岛素强化治疗对老年高血糖危重症甲状腺轴的影响及临床意义。方法50名老年高血糖危重症患者随机分为两组，胰岛素强化治疗组(IT组)血糖控制在4.4～6.1mmol／L；常规治疗组(CT组)血糖控制在10.0～11.1mmol／L。所有患者均于胰岛素治疗前、治疗后第1天、第3天和第7天空腹抽取肘静脉血2ml，酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)值。设对照组12例均为同期健康查体者。结果IT组死亡率为6.7％，CT组死亡率为35.0％；IT组低血糖发生4次，CT组低血糖发生1次；IT组Fr3水平第1天、第3天、第7天分别为(2.38±0.65)pmol／L、(4.18±1.30)pmoL／L、(2.98±0.85)pmoL／L，CT组分别为(2.03±0.45)pmol／L、(2.23±0.70)pmol／L、(3.15±1.15)pmoL／L。结论胰岛素强化治疗较常规治疗能够显著降低老年高血糖危重症患者的死亡率，这可能与胰岛素严格控制血糖能够改善机体甲状腺轴功能状态，减轻全身炎症反应等有关；在严格血糖监测下开展胰岛素强化治疗并不增加低血糖的发生率。
[关键词]胰岛素强化治疗；老年高血糖危重症；甲状腺激素
[中图分类号]R587.1
[文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2010)15-0001-03
为观察老年高血糖危重症甲状腺轴功能变化，笔者对50例老年高血糖危重症患者分组进行胰岛素强化治疗与常规治疗，并动态测定了血清FT3、FT4、TSH水平变化，探讨胰岛素强化治疗对高血糖危重症患者甲状腺轴功能的影响及其临床意义，报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 2008年8月～2009年12月在山东省泰山医院ICU病房收治的老年危重症高血糖患者，年龄≥65岁，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥10分50例，平均年龄(78.1±13.4)岁。随机分为两组：IT组30例，血糖维持在4.4～6.1mmol／L，平均年龄(76.63±14.75)岁；CT组20例，血糖维持在10.0～11.1mmol／L，平均年龄(70.35±11.06)岁。设对照组12例均为同期健康查体者。
1.2方法 患者于胰岛素治疗前和治疗后第1天、第3天及第7天早6点空腹取肘静脉血2ml，ELISA测定FT3、FT4、TSH值(试剂盒由美国Syn－tronBioresearch公司提供)。
1.3统计学方法 统计分析采取SPSS12.0统计学处理软件完成。采取两独立样本￡检验，两组死亡率的比较用卡方检验。
2 结果
IT组死亡2人，死亡率为6.7％；CT组死亡7人，死亡率为35.0％。IT组低血糖发生4次，胰岛素常规治疗组低血糖发生1次。老年高血糖危重症患者血清甲状腺激素与TSH变化见表1、表2。
3 讨论
该组50例老年高血糖危重症患者治疗前均存在严重的低T3综合征，该症提示患者严重代谢紊乱，预后不良。我们对患者分组进行胰岛素强化治疗(血糖控制在4.4～6.1mmoL／L)和常规治疗(血糖控制在10.0～11.1mmoL／L)后显示：IT组死亡率低于CT组；IT组低血糖发生4次，CT组低血糖发生1次；第1、3、7天IT组FT3水平显著高于CT组。分析其原因，我们认为危重症患者血清甲状腺激素的代谢和调节出现异常变化，可以是单纯的低T3综合征，也可以是低，13、T4综合征，又名甲状腺病态综合征(ESS)。急性应激状态下，大量释放的细胞因子通过多种途径作用于下丘脑－垂体－甲状腺轴，影响甲状腺激素的合成、分泌、代谢和反馈等作用，成为ESS的主要发病机制之一。细胞因子能直接作用于下丘脑－垂体，抑制其对13反馈的效应，减少激素(TRH)合成，抑制垂体对TRH的反应和TSH分泌，这种作用在动物和人体内部都得到了证实。本组50例老年危重症高血糖患者，甲状腺激素变化显示出FT3、FT4水平明显低于正常，TSH水平无明显减低，与文献报道一致。
危重患者均存在炎性介质或细胞因子如促炎细胞因子、化学因子、内皮细胞－白细胞粘附分子和环氧化酶－2(COX-2)大量失控性释放，导致不同程度的炎症反应，高血糖可致如中性粒细胞(PMN)和单核细胞功能障碍，包括粘附、趋化作用、吞噬功能、杀菌功能及呼吸爆发等，进一步加重了炎症反应，使之形成恶性循环，级联放大，最终引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)。我们以前的研究证实，对MODS的患者进行胰岛素强化治疗，患者死亡率比CT组明显减少，使用抗生素的时间也明显缩短，这与胰岛素对各组织细胞和脏器的营养作用是分不开的，可能也与胰岛素强化治疗者肿瘤坏死因子－α和巨噬细胞抑制因子的作用明显受抑制有关，因在危重患者中上述因子的大量释放可触发凝血活性增强及降低机体免疫力，伴发败血症。核因子－κB(NF－κB)作为多种炎症活性物质的核转录因子，其被激活后可增强TNF、IL－1、IL－6等炎症因子的转录，胰岛素可能通过抑制NF－κB调节通路，减少NF－κB的活化，包括诸如TNF－α、巨噬细胞迁移抑制因子等炎症细胞因子的产生和超氧化物产生，来直接发挥其抗炎症作用。研究证实，胰岛素强化治疗能改善高血糖危重症患者普遍存在的免疫抑制状态，明显降低血浆中炎症因子水平，提高这类患者的抢救成功率。
本研究提示在老年危重症患者的抢救中，胰岛素强化治疗把血糖控制在理想范围(4.4～6.1mmol／L)，除了控制血糖，改善机体代谢紊乱状态外，还具有改善危重症高血糖患者甲状腺轴功能的有益作用，其机制可能是通过降低危重症高血糖患者炎症反应，抑制炎性介质大量失控释放，在一定程度上解除了炎症细胞因子对下丘脑一垂体T3反馈的抑制效应，增强垂体对TRH的反应和TSH分泌，从而有助于改善老年危重症高血糖患者下丘脑－垂体－甲状腺轴功能状态。同时我们的研究证实在严格血糖监测下开展胰岛素强化治疗并不增加低血糖的发生率。
