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中图分类号 R714.461 文献标识码 B 文章编号 1672－4208(2009)08－0021－02 产后出血是产科常见而严重的并发症之一，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。我镇流动人口和外来务工人员多，其中大部分人缺乏保健意识，在家中分娩，发生产后出血乃至失血性休克后才送来医院。本文回顾分析我院10年来收治的95例产后出血患者的临床资料，以探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月-2008年12月在我院住院分娩2412例产妇，其中阴道分娩2314例，剖宫产98例；发生产后出血90例，发生率3.73％；另外还有5例在家阴道分娩发生产后出血，共95例。其中阴道分娩78例，剖宫产17例；年龄19－44岁，平均29.3岁；孕周36－42周，平均39.2周；初产妇41例，经产妇54例；有人工流产、引产史者81例。
1.2 诊断标准 产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量>500 ml。失血性休克指低血容量致血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏快弱，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3 方法 测量产后出血主要用容积法及称量法。剖宫产者由医生在手术中测量出血量，在院外分娩者则用目测法和休克指数相结合测定出血量。休克指数(脉率／收缩压)正常1表示失血30％－50％，约1500－2500 ml。
2 结果
2.1 产后出血的原因 宫缩乏力56例，占58.94％；胎盘因素24例，占25.26％；软产道裂伤14例，占14.73％；凝血功能障碍1例，占1.05％。
2.2 分娩方式 阴道分娩78例，其中行侧切分娩的49例，另在个体诊所分娩5例，剖宫产17例。
3 讨论
3.1 产后出血的原因分析 (1)本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占58.94％。可能与产妇过度紧张，多胎多产，临产后休息不好，进食少，产程延长，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。(2)胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占25.26％。曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。(3)软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占14.73％。特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快、急产、胎儿过大、分娩时保护会阴不当、阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。(4)凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占1.05％，主要是羊水栓塞、胎盘早剥等引起的血凝障碍。
3.2 产后出血与分娩方式的关系 本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高，其中包括5例在院外分娩者。而剖宫产，由于我院严格掌握了剖宫产指征及手术时机，同时又提高了术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少了手术创伤，从而降低了产后出血率。
3.3 产后出血的预防 产后出血的预防应从既往病史、产前检查、临床表现及整个产程观察和处理中及早发现导致产后出血的征兆。(1)产前预防：产后出血虽有许多的高危因素，但低危孕妇仍有不少发生产后出血，所以增加孕妇营养，多摄人蛋白质，纠正贫血来增加孕妇对产后失血的耐受能力。积极治疗孕妇的合并症。(2)产时处理：第一产程要全面了解和观察产妇的全身情况，产程进展以及胎儿胎盘情况。要使产妇精力充沛，精神愉快，并对医务人员充满信任感，正确应用缩宫素，力戒医源性急产。第二产程中要严密监护产妇和胎儿情况，知道产妇适当运用腹压，切忌粗暴按压宫底力图挤出胎儿的做法。为预防出血我院一直坚持在胎头娩出后肌内注射缩宫素10 U。有高危因素的孕妇临产后就要开通静脉通路，在胎头娩出后即在液体内加入缩宫素20 U。第三产程即注意胎盘的剥离征象并适时处理。(3)宣传教育：大力开展健康教育，提高住院分娩率，做好育龄妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产，做好产前宣教，对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展导乐分娩和康乐待产。(4)加强产科质量管理，提高各级医疗保健人员的助产技能及急救水平。
3.4 产后出血及失血性休克的抢救与治疗 我院处于乡镇，离城区较远，一旦发生产后出血，相对于城区医院的处理来讲难度较大，而且成功率较低。但早发现早处理是其处理原则之一，在积极抢救的同时及时拨打市级医院的急救电话以争取技术上或血源上的支援：(1)积极针对病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫颈钳夹、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血缺陷纠正及DIC治疗等。(2)及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。临床上有时因估计失血量不当以至产妇发生休克，因此必须严格按照称重法和容量法估计产后失血量，同时动态观测休克指数、Hb、RBC的变化，及早发现休克，把握输血时机。(3)及时快速补充血容量，开通两条以上静脉通道，出现休克后第1小时内至少输入晶体液2 L，补充量应为丢失量的3倍。晶体液可选择生理盐水、乳酸林格液以及碳酸氢钠林格液，再按3：1比例输入胶体液(如低、中分子右旋糖酐、血浆、代血浆制品、白蛋白等)。(4)输血治疗：治疗产后出血很少用全血，出血量低于血容量的10％，不予输血，可补充晶体液或胶体液。如出血前合并贫血者，可适当加输浓缩红细胞或洗涤红细胞。出血量大，达血容量的20％时，应快速输注平衡溶液和林格乳酸溶液1500－2000 ml，并配血做输血准备。如血压不稳定，出现休克征象，应补充晶体液+胶体液+血液，其比例为3：1：0.5，血液可用添加剂红细胞。出血量超过血容量的40％，可按晶体液、胶体液、血液3：1：(1.5－2)的比例补充血容量，按输血总量的1／3，输入部分新鲜全血或按添加剂红细胞4 u+冷新鲜血浆4 U+冷沉淀6U的比例输血，这样既接近新鲜全血的效果，又能方便、快速地得到血液，补充血容量，抗休克，纠正酸中毒。(5)供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。(6)急救组织十分重要：在无急救患者时要更新和扩充急救及相关知识和技巧，在急救时要分工明确，配合紧密，不要临时组班，无人主持。急救组内指挥、监测及行动小组要各司其职，发挥最好效果，抢救才能成功。
综上所述，在抢救产后出血时，补液与止血要同时进行，边诊断边治疗；针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施；严密观察患者的生命体征、出血量，及时调整补液速度及补液量。如保守治疗无效，及时行子宫切除，以挽救病人生命。
