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（南京医科大学医政学院 江苏南京 210029）� � ［中图分类号］ R197.1［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0058-03
社区卫生服务是城市公共卫生和医疗服务体系的基础，是城市社区建设的重要组成部分，在缓解群众“看病贵”和“看病难”、加强公共卫生与维护社会稳定等方面发挥了积极作用。然而目前社区卫生服务与最初设想目标存在很大的差距，其中，经济运行机制不健全是制约其发展的最大障碍之一。为了解某省辖市社区卫生服务经济运行机制的现状，搜集与分析了某省辖市主城区2004~2007年社区卫生服务中心的财务数据。�
1 资料与方法�
主要收集了2004~2007年某省辖市卫生局下属的社区卫生服务中心卫生资源与经营状况相关的数据，以及2007年的公共卫生服务与准公共卫生服务情况。由于考虑到社区卫生服务中心与社区卫生服务站实行一体化管理，站的情况全部上报中心汇总，所以此次收集的社区卫生服务中心的数据实际上包括其下属站的数据。将2007年的52所社区卫生服务中心依据某省辖市行政区划分为A、B、C、D、E、F、G、H八个城区，由于考虑资料的完整性，在进行趋势分析时，仅对2004年已经成立并一直存在的43所社区卫生服务中心进行统计学描述与分析，采用Excel 2003和SPSS 11.5软件，对相关数据进行处理。�
2 结果与分析�
2.1 卫生资源状况与医疗服务情况 2007年某省辖市城区共有52所社区卫生服务中心，平均每一所社区卫生服务中心拥有职工91人，实有床位43张，床位使用率35%，房屋面积4553 m2，固定资产830.2万元，总诊疗96 739人次[1]。机构数、职工总数、实有床位、床位使用率、房屋面积、固定资产和总诊疗人次等指标在八个城区之间差别均无统计学意义（P＞0.05，表1)。与2004年相比，2007年某省辖市城市社区卫生服务职工总数呈显著增长，增长了21%，其中2004~2006年基本没有增长，2007年实有床位下降了3%，而床位使用率由34%提高到37%，说明床位利用效率提高了；房屋面积略有增长，增幅为3%；固定资产和总诊疗人次分别增长了36%和35%，说明随着政府对社区卫生服务投入增加和提倡社区首诊制度，诊疗人次呈现明显增长趋势（表2）。�
表1 某省辖市52所城市社区卫生服务2007年度卫生资源状况与医疗服务情况�
表2 某省辖市43所城市社区卫生服务卫生资源状况与医疗服务的变化趋势�
2.2 各种收支结余情况 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的总收支结余率为0.71%，业务收支结余率为 -11.40%，医疗收支结余率为 -103.76%，药品收支结余率为19.64%。总收支结余率、业务收支结余率、医疗收支结余率在八个城区之间差别均无统计学意义（P＞0.05），而药品收支结余率在八个城区之间差别均有统计学意义[2]（P＜0.05），按结余率的多少排序依次为：G区、F区、E区、D区、A区、B区、H区和C区（表3）。2004~2007年，某省辖市城市社区卫生服务的总收支结余率由 -0.51%增长到1.54%，略有结余，这样才会有利于职工福利待遇的提高和单位的长远发展；而业务收支结余率由 -1.40%下降到 -10.45%，说明医院业务收入尚无法弥补业务支出，呈现业务上亏损经营的局面，可能与近年来承担大量无偿的公共卫生服务有关；医疗收支结余率由 -37.38%下降到 -74.19%，这说明医疗收入无法弥补医疗支出，真实地反映出现今医疗价格与医疗价值的严重倒挂现象；药品收支结余率由17.08%上升到19.80%，呈现较小幅度增长（表4）。�
表3 某省辖市52所城市社区卫生服务2007年度�各种收支结余率（%）�
表4 某省辖市43所城市社区卫生服务各种�收支结余率的变化趋势（%）�
2.3 总收入构成情况 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的财政补助收入占总收入的比例（简称财占比）为10.18%，医疗收入占总收入的比例（简称医占比）为31.07%，药品收入占总收入的比例（简称药占比）为54.93%，其他收入占总收入的比例为3.82%，说明医务人员的劳动价值未能得到体现，在政府投入不到位的情况下，社区卫生服务存在严重的“以药补医”现象。其中，财占比、医占比和药占比在八个城区之间差别均有统计学意义（P＜0.05），按财占比的多少排序依次为：G区、A区、C区、F区、B区、H区、D区和E区；按医占比的多少排序依次为：H区、E区、G区、C区、B区、D区、F区和A区；按药占比的多少排序依次为：A区、D区、B区、E区、F区、C区、H区和G区。2004~2007年，某省辖市城市社区卫生服务的财占比由6.92%上升到10.96%，说明随着政府加大对社区卫生服务的改革力度和调整卫生资源配置，社区卫生服务的财政补助收入在逐年增加；医占比由30.41%下降到29.29%，没有明显变化；药占比由59.41%下降到55.63%，说明随着政府加大对社区卫生服务药品流通体制的改革，药占比在逐年下降，但是仍然存在比较严重的“以药补医”现象；其他收入由3.16%增长到4.12%。以上反映出城市社区卫生服务的主要补偿渠道仍然是医疗收入和药品收入。�
2.4 总支出情况 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的总支出为1472万元，财政补助收入为152万元，人员支出为373万元，财政补助占总支出的比例（简称财出比）为10.32%，人员支出占总支出的比例（简称人出比）为25.33%，财政补助占人员支出的比例（简称财人比）为40.75%，如果政府保证单位的人员支出，那么还需补221万元。其中，财出比和财人比在八个城区之间差别有统计学意义（P＜0.05），按财出比的多少排序依次为：G区、A区、C区、F区、B区、H区、D区和E区；按财人比的多少排序依次为：G区、A区、C区、B区、F区、H区、D区和E区。目前政府投入远不足人员支出，社区卫生服务机构不但要在人员经费上保证社区卫生服务人员的工资待遇和福利待遇，还要拿出相当大的资金用来建立社区居民健康档案，实行信息化管理，同时要做好健康教育、传染病、肿瘤病的防治和儿童计划免疫及保健，还要花大量的人力做区域防保和流动人口建档和调查，这些工作繁忙、责任重大，社区贴钱也愈来愈多，给社区增加了沉重的负担，严重影响了其他业务的发展。2004~2007年，某省辖市城市社区卫生服务的总支出由1099万元增加到1525万元，增长了39%；财政补助收入由80万元增加到152万元，增长了90%；人员支出由267万元增加到375万元，增长了41%。财出比由6.90%增加到11.13%，人出比由24.29%增加到25.00%，财人比由29.06%增加到41.00%。也说明政府对社区卫生服务的投入明显增加了，但是仍然不到单位人员支出的一半。�
2.5 服务人口、公共卫生服务与准公共卫生服务量 2007年某省辖市平均每一所社区卫生服务中心的服务人口为50 810人，提供的公共卫生服务和准公共卫生服务量分别为21 572人次和13 518人次。服务人口和准公共卫生服务量在八个城区之间差别无统计学意义（P＞0.05），公共卫生服务量在八个城区之间差别有统计学意义（P＜0.05）。按公共卫生服务量的多少排序依次为：H区、E区、D区、F区、C区、B区、G区和A区。由于缺乏对社区公共卫生服务的成本核算和提供财政补贴的政策依据，因此无法获得政府定额补偿，公共卫生服务与准公共卫生服务干得越多，亏损也越大。�
3 讨论与建议�
3.1 增加卫生投入，努力增强公共医疗卫生的公益性质 政府4年来对该市社区卫生服务的投入明显增加，占总收入比例10%以上，但是远不能满足占总支出25%的人员支出，主要补偿渠道来源于药品收入和医疗收入。在此情况下，社区不得不靠创收来实现正常运转，尤其是政府对E区的投入明显少于其他区，而它承担的公共卫生服务却没有相应减少，因此其存在较为明显的“以药补医”现象。社区卫生服务主要的责任是提供基本医疗和公共卫生服务、维护和增进人民健康，不是通过治疗患者而获取经济收益。因此要加大对社区的投入力度，尤其是对E区的投入力度，这样才能突出它的公益性。一方面要坚决执行和落实现有的政府补助政策，另一方面还要随着公共财政实力的不断增强而加大投入。�
3.2 进一步加强和落实考核体系，推进实施收支两条线制度 实施收支两条线可以使医务人员收入与科室收入、药品收入脱钩，淡化趋利行为，把积极性转移到为人民服务的轨道上来，充分体现收支分离、医药分开。但是经济指标取消后，为避免可能出现的“大锅饭、低效率”问题，还应建立以工作效率、服务质量、群众满意度等为主要考核内容配套的考核体系。对增加服务和改善服务的，要给予鼓励；对完不成服务数量、质量的，应相应扣减经费。另外成本核算是确定政府定额补助额度和收费标准的科学依据，因此应积极开展成本核算。�
3.3 科学核定收费项目和标准，完善对公共卫生服务的补偿额度 4年医疗收支结余率都为亏损，且2007年的医疗收支结余率和业务收支结余率明显低于前几年，说明医疗收费标准不合理，社区承担了大量无偿服务。D区、E区、F区和H区提供的公共卫生服务量明显偏多，而政府对它们的投入却没有相应增加，造成提供的服务越多，经济上的亏损却反而越大。应该以基本医疗成本为依据，结合现阶段居民和政府承受能力，体现产品、劳务的价值，进一步调整收费价格，既要维护患者利益，又要保证医疗机构能得到合理补偿和可持续发展。同时，在考核公共卫生服务和准公共卫生服务数量和质量等指标基础上，进行全额补助，积极鼓励社区开展成本低、效果好的服务。�
3.4 完善药品流通供应体系，缓解“以药补医”现象 某省辖市2005年开始在社区卫生服务开展“药房托管”改革，2007年在部分城区试点“基本用药零差率”改革，药占比由2004年的46.98%下降到2006年的40.83%，但在2007年又回升到55.63%。说明“药房托管”改革初期取得了一些成效，但运行过程中存在了一些问题，例如“药房托管”仅仅是使用权分开，而所有权并没有分开，不是真正意义的医药分开。“基本用药零差率”政策仅仅对药品品种做了规定，并没有对数量和费用做出规定，可能导致医生不会主动销售此类药品。因此，应进一步加大对药品流通体系的监管和改革力度，使其不断完善，缓解“以药补医”现象，让居民享受到安全、有效、价廉的基本用药。�
参 考 文 献�
[1]罗荣,金曦,潘晓平,等. 28所省级妇幼保健机构资源配置与产出现状分析及综合评价[J].中国妇幼保健,2007,8(22):990-991.�
[2]朱畅,李娜,张君闻,等.上海某区社区医院政府财政补助现况调查[J].中国全科医学,2008,3A(11):440.�
（收稿日期：2008-09-08）
