【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
(1.广东医学院附属医院心胸外科 广东湛江 524023；�2.广东医学院附属深圳福田人民医院胸外科 广东深圳 518033) �� ［中图分类号］ R563.3［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0051-03
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。�
1 COPD研究现状�
世界卫生组织（WHO）资料显示，COPD的死亡率有逐年增加之势。COPD还造成了巨大的社会和经济负担，根据世界银行和世界卫生组织发表的研究，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。1992年，我国北部和中部地区对102 230名农村成人进行了调查，COPD的患病率占15岁以上人群的3%，每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数为500万～1000万[1]。COPD的病死率和致残率越来越高，预测到本世纪中叶，我国每年死于该病的患者将达150万[2]。1957年，Brantigan等[3]首次使用肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)治疗重度肺气肿，但由于这种手术的早期死亡率达16%，而且无客观资料能证实病人的主观症状确实得到改善，故手术未能得以推广。1995年，Cooper等[4]在对慢性阻塞性肺病病人接受肺移植术的观察中受到启发，考虑Brantigan的肺减容手术的原则仍然可以应用，继而对这种术式进行了前瞻性研究，以评价其临床实用价值及优点。研究结果表明，对经过严格选择的重症慢性阻塞性肺病病人施行双侧肺减容术，具有重要治疗意义，能明显缓解呼吸困难，提高病人的体能及生活质量。术后肺功能检查表明，82%的病人一秒钟用力呼气容积(FEV1)超过术前测定值。更可喜的是，2003年美国的肺气肿国家试验研究 (national emphysema treatment trial，NETT)结果肯定了LVRS的疗效[5]。NETT认为，LVRS用于对非均质性肺气肿的治疗应该是肯定的，但是创伤大，并发症多，有其严格的适应证，一般不适用于均质性肺气肿和肺功能过于低下的患者。�
2 LVRS的作用机制[6-7]�
LVRS治疗肺气肿确切的作用机制目前仍未完全阐明，临床和实验研究表明LVRS可能通过以下几个方面改善心肺功能：(1)肺弹性回缩力增加：LVRS切除严重病变的肺组织，使肺的弹性回缩力增加，小气道的直径增加，气道阻力降低，呼气顺应性得到改善。(2)呼吸动力机制改善：LVRS术后肺容积减少，膈肌上升，以膈肌为主的呼吸肌恢复正常的收缩状态，胸廓弹性恢复，改善了呼吸泵功能，潮气量也随之增加。(3)通气血流比例协调：肺减容术选择性地切除严重病变的肺组织，减少无效死腔，改善通气/血流比值，进而改善肺弥散功能，降低了血CO�2分压，提高了氧分压，减少了患者对氧气的依赖性，提高了生活质量，这也是非均质性肺气肿LVRS效果普遍强于均质性肺气肿的原因。(4)循环的改善：通过LVRS切除过度膨胀的肺组织后，相对受压的正常肺组织的血管阻力下降，肺组织供血增加，右心室负荷下降，同时，胸腔容积减少后，胸腔压力下降，周围静脉回血增多，增加了肺组织的血流灌注，从而改善肺换气功能。�
总之，LVRS改善肺功能，不可能是单由以上某一种机制所致，很可能是多种机制共同作用的结果。�
3 手术适应证和禁忌证[8-14]�
手术适应证：(1)年龄≤75岁，营养状况较好（70%～130%标准体重）。(2)明显呼吸困难，内科治疗无效。(3)FEV�1为0.5～1.0 L或＜35%预计值，吸入β受体激动剂前、后FEV�1变化≤20%；FEV�1/用力肺活量(FVC)≤60%。(4)残气容积（RV）＞200%，肺总量（TLC）＞120%，RV／TLC＞60%；滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)＞TLC(气体法测)；肺一氧化碳弥散量(DLCO)＜50%预计值。(5)PaO�2＞55 mm Hg，PaCO�2＜55mm Hg。(6)肺动脉平均压＜35 mm Hg。(7)X线胸片显示胸廓过度扩大，膈肌低平。(8)胸部CT及同位素扫描示肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在。(9)停止吸烟＞6个月。(10)无严重心、肝、肾病变。�
手术禁忌证：（1）年龄＞75岁。(2)近期仍吸烟，戒烟＜6个月。(3)FEV�1＜0.5 L。(4)PaCO�2＞55 mm Hg。(5)肺动脉收缩压＞45 mm Hg；肺动脉平均压＞35 mm Hg。(6)同位素扫描未见明显靶区。(7)合并其他重要脏器严重疾患。(8)胸膜腔广泛粘连或畸形。(9)泼尼松用量＞20 mg/d。(10)合并严重哮喘、支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰。（11）既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连、胸廓或胸壁畸形等影响手术操作的因素。（12）冠心病及既往充血性心衰病史、恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病；精神状况不稳定；不愿接受肺减容手术，或不能按要求完成术前肺及身体康复训练者，或不能配合手术者。�
根据以上标准，仅10%～20%重度COPD病人适合行LVRS。近年来临床经验表明肺气肿和并发肺癌、食管癌等[15-16]需开胸手术者，经过精心选择，两种手术可一次完成。某些弥漫性肺气肿[17]亦可用LVRS治疗。�
4 LVRS手术方法�
广义的肺减容术是指通过外科手术的方法去除过度膨胀的肺组织，亦可用微创的方法使肺组织产生萎陷、不张或瘢痕形成，从而使残余肺容积减少，来达到提高剩余肺组织通气血流比值、增强呼吸肌的作用，同时提高肺顺应性，降低肺血管床阻力，改善心血管血液动力学。
4．1 开胸手术方法�
4．1．1 胸骨正中切口 此法是将胸骨正中劈开后，打开两侧纵隔胸膜进胸，分别对左右肺行LVRS。术中结合触摸、肉眼观察和术前影像学资料决定切除部位，采用垫有牛心包的缝纫器切除病变肺组织，这样就很好地解决了肺断面漏气问题。此法的优点是暴露良好，对胸壁肌肉损伤小，对呼吸运动影响不大，并能一次性对两侧肺进行手术。这种方法最早由Cooper教授等于1995年报道，他们对20例晚期弥漫性肺气肿的患者进行正中开胸LVRS，无一例手术死亡，FEV�1改善为82%，动脉氧分压增加0.8 kPa，生活质量明显改善，效果令人满意，也重新引起人们广泛的重视，因此是目前常用开胸手术方法。�
4．1．2常规后外侧切口 Brantigan等首先采用此法。此法的优点是手术视野开阔，操作方便，能准确切除病变严重部位，尤其对肺下叶的手术和下肺韧带的松解非常方便。但是这种方法的最大缺点是创伤大，由于损伤胸臂肌肉和肋间肌肉，对肺功能的损伤比较大，再加上当时手术条件和器械有限，创面一般都采用手工缝合的方法，造成肺断面漏气、渗血比较多见，特别是漏气持续时间延长，术后并发症和死亡率都相对比较高，手术早期死亡率达16%，且只能做一侧。因此，目前这种手术方式已不太常用。�
4．1．3 电视胸腔镜手术(VATS) NETT[18]认为胸腔镜与胸骨正中切口行LVRS的死亡率、并发症发生率及疗效是相近的，但胸腔镜手术的最大优点是体表创伤小，恢复较快，费用也较低。一般先在第7肋间腋中线，第5肋间前、腋后线各放置一个胸腔镜穿刺套管(Trocar)，于第7肋间置入胸腔镜探查整个肺气肿的分布结果，确定要切除的肺组织部位。在胸腔镜导引下，用胸腔镜专用的缝切器进行缝切，一般需使用5个以上。胸腔镜最大的缺点是不能手感“靶区”，容易遗漏和误切；拆牛心包的塑料片装置费时，因为目前的胸腔镜不是三维成像，因此很费时；两个缝切接头处易漏气。以上的缺点抵消了它的仅仅体表创伤小的优点。4．1．4 胸腔镜辅助下小切口 小切口可取后外侧或腋下。优点是暴露较好，可以直视和手感靶区，损伤较胸骨正中切口小，处理下叶和上叶后段比正中开胸方便。操作也较方便，必要时可选用[19]。 �
4．2 纤维支气管镜肺减容术（BLVR）�
4．2．1 经支气管镜活瓣置入肺减容术 Snell等提出利用肺段支气管支架进行BLVR并经羊动物模型试验验证其安全性和有效性后，将其应用于l0例肺顶部气肿和过度充气的病例。患者术后肺功能、6 min行走距离均有较明显的提高。然而，这些改变尚未达到统计学意义。此研究结果也提示，支气管内置入支架也是可行的BLVR途径，但还有待进一步的临床研究探索[20]。�
4．2．2 经支气管镜建立气管旁路肺减容术 由于小气道萎陷造成充气过度被认为是肺气肿患者呼吸困难的主要原因，因此早在1978年Macklem[21]提出经胸壁建立气肿肺组织的通气旁路使气体得以排出。2003年Cooper和他的同事改进了这一概念，提出通过直接的通道连接大气道和气肿肺组织壁，以改善呼气气流和呼吸机制[22]。Lausberg等[23]进行了人肺的体外实验研究表明，气道解剖旁路的建立有助于提高FEV�1，有可能成为一种新的BLVR。Rendina等[24]实验初步验证了在人体建立此类通道的安全性。但尚需进一步的临床实践证明其有效性。�
4．2．3 经支气管镜支气管堵塞法肺减容术 Ingenito等[25]2001年报道应用羊肺气肿动物模型进行传统LVRS和BLVR比较的研究结果表明两者术后改善情况相近，但两组经解剖对比观察发现，BLVR与LVRS在8～12周LVRS胸膜粘连多于BLVR，但后者肺内无菌性坏死形成并被周围瘢痕组织包裹，其肺不张组织内有胶原组织沉积。这一动物实验提示，LVRS可在气管镜和纤维蛋白胶的配合下完成，BLVR可使减容更为简单。�
4．3 经介入途径灌注药物肺减容术 经介入途径灌注药物肺减容术是指在DSA监视下经气管送入导丝导管至靶区后，经导管注入药物促使肺组织发生肺不张及疤痕形成。国内，董永华、甘万崇等[26-28]分别用无水乙醇或平阳霉素混入碘油制成乳剂注入靶区，后加用骨水泥封堵近端支气管，取得了较好的肺减容效果。�
5 术后并发症�
术后严重漏气是导致手术失败的根本原因。早在1959年Brantigan[29]就报告了33例肺减容术治疗肺气肿，但是死亡6例，所以在他以后直到1995年没人愿意尝试这个手术。术后的并发症还有呼吸衰竭、肺部感染、术后因出血或漏气而二次开胸、心肌梗死、膈神经麻痹等。随着手术病例的增加，很多少见的并发症也被报道，Meyers等[30]报道术后肠出血、肠穿孔、肠坏死的情况。�
6 展望�
尽管可以改善病人的主观感觉和客观指标，且多数随访结果[31-32]指出疗效至少可以保持3～5年，取得最好疗效的时间是术后1～2年，但其本质是一种姑息性手术，不涉及产生肺气肿的原因，因此手术后的远期疗效有待进一步观察，所以有作者认为LVRS对肺气肿治疗作用是“把时钟倒拨（set the clock back）”。相信随着LVRS手术例数的增加、临床经验的积累及手术技术的提高和医疗器械、人工材料的改进，LVRS必将日趋成熟，为广大肺气肿患者造福。而Benditt等认为目前肺减容术仍应列为研究课题，其理由是：（1）长期效果不明；（2）手术病例不够多，不能反映其手术有关病死率；（3）手术有效机制不明；（4）此手术的社会意义有待观察；（5）LVRS采用开胸手术或胸腔镜手术需进一步研究。�
参 考 文 献�
[1] 何权瀛.我国25年来慢性阻塞性肺疾病研究工作的回顾分析[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(2):70-73.�
[2] Hoidal JR. Genetics of COPD: present and fure[J]. Eur Respir J, 2001,18:741-743.�
[3] Brantigan OC, Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema[J]. Am Surg,1957,23:789-804.�
[4] Cooper JD, Truloek EP, Triantafillon AN, et a1. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease[J]. J Thorae Cardiovase Surg,1995,109:106-116.
�[5] NETT research group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[J]. N Engl J Med, 2003,348:2059-2073.�
[6]王俊. 肺气肿外科诊治[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:117.
�[7] Daniel TM, Chan BB, Bhaskar V, et a1. Lung volume reduction surgery: case selection, operative technique and clinical results[J]. Ann Surg, 1996, 223(5):526-531.
�[8] 王俊.肺减容手术适应证和病例的筛选[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(8):456-457.�[9] 顾恺时.胸心外科手术学[M].上海:上海科技出版社,2003:1026-1027.
�[10] Salzman SH. Can CT measurement of emphysema severity and patient selection for lung volume reduction surgery[J]. Chest,2000,118(5):1231.�
[11] Gierada DS, Yusen RD, Villanueca IA, et a1. Patient selection for lung volume reduction surgery[J]. Chest,2000,117(4):991.�
[12] Mckenna RJ, Gelb A, Brenner M. Lung volume reduction surgery for chronic obstructive pulmonary disease: where do we stand[J]. World J Surg,2001,25(2):231-237.
�[13] Mckenna RJ, Brenner M, Fischel RJ, et a1. Patient selection criteria for lung volume reduction surgery[J]. J Thorae Cardiovasc Surg, 1997, 114(6):957-965.�
[14] Stirling GR, Babidge WJ, Peacock MJ, et a1. Lung volume reduction surgery in emphysema[J]. Ann Thorac Surg,2001,72(2):641-648.�
[15] Choog CK, Meyers BF, Battafarano RJ, et a1. Lung cancer resection combined with lung volume reduction in patients with severe emphysema [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(5):1323.�
[16] Tan QY, Wang RW, Jiang YG, et a1. Effects of homochronous lung volume reduction surgery on pulmonary function and exercise capability of patients with pulmonary or esophageal m alignant tumor[J]. Chin J Clin Rehabi, 2004, 8(11):2176.�
[17] Nikolaev GV, Varlamov VV, Iablonskii PK, et a1. The surgery lung volume reduction in patients with diffuse emphysema[J]. Vestn Khir ImⅡGrek, 2003, 162(2):21.�
[18] National Emphysema Treatment Trial Research Group. Safety and efficacy of median sternotomy versus video-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(5):1350.�
[19] Amato T, Santucci TS, Macherey RS, et a1. Bilatera1 anterior minithoracotomy with video assistance for lung volume reduction surgery and pulmonary metastasectomy[J]. Surg Endosc,2002.16(2):364.�
[20] Snell GI, Holsworth L, Borril ZL, et a1. The potential for bronchoscopic lung volume reduction using bronchial prostheses: a pilot study[J]. Chest, 2003,124(3):1073-1080.�
[21] Macklem PT. Collateral ventilation[J]. N Engl J Med,1978,298(1):49-50.�
[22] Russi EW, Weder W. News on lung volume reduction surgery[J]. Swiss Med Wkly,2002,132(4):557-561.�
[23]Lausberg HF, Chino K, Patterson GA, et al. Bronchial fenestration improves expiratory flow in emphysematous human lungs[J]. Ann Thorac Surg, 2003,75(6):393-398.�
[24] Rendina EA, De Giacomo T, Venuta F, et al. Feasibility and safety of the airway bypass procedure for patients with emphysema[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,125(11):12942-12991.�[25] Ingenito EP, Reilly JJ, Mentzer SJ, et a1. Bronchoscopic volume reduction a safe and effective alternative to surgical therapy for emphysema[J]. Am J Respir Crit Med, 2001,17(3):295-301.�
[26] 董永华,董伟华,李惠民,等.支气管栓塞肺减容术实验研究的初步报告[J].第二军医大学学报,2004,25(9):985-988.�
[27] 柯伟,甘万崇,游玉峰,等.犬功能肺叶切除的病理观察[J].中国医学影像技术,2005,21(2):183-186.
�[28] 游玉峰,甘万崇,尹文化,等.犬功能肺叶切除动物模型的建立[J].中国介入影像与治疗学,2005,2(1):58-62.�
[29] Brantigan OC, Mueller E, Kress MB. A surgical approach to pulmonary emphysema[J]. Am Rev Respir Dis,1959,80:194.
�[30] Meyers BF. Complications of lung volume reduction surgery[J]. Sem Thorac Cardiovasc Surg,2002.14:399-402.�
[31] Miller JD, Berger RL, Malthaner RA. Lung volume reduction surgery vs medical treatment: for patients with advanced emphysema[J]. Chest,2005,127 (4):1166-1177.�
[32] Munro PE, Bailey MJ, Smith JA, et al. Lung volume reduction surgery in Australia and New Zealand Six years on: registry report[J]. Chest,2003,124(4):1443-1450.�
（收稿日期：2008-08-20）
