【www.zhangdahai.com--员工思想】
[关键词] 心源性脑栓塞；中西医结合；分期；分时段；分型；辨证施治 心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism，CCE)是指心脏内的脱落栓子阻塞脑供血动脉，导致相应供血区域脑组织缺血性坏死的脑血管疾病，其发病率占全部缺血性卒中的20％。CCE具有起病急骤，脑梗死面积较大，神经功能损害较重，治疗棘手，预后较差的特点。本病属中医学“中风病”范畴，中脏腑多见。
1 临床表现
起病急骤的突发偏瘫(60％～80％)，或偏侧麻木；失语(30％～50％)；短暂性意识障碍(20％～30％)，一般为意识清楚；多数在安静状态下起病(50％～70％)。
2 诊断标准
突然起病，局限性神经功能障碍症在数秒或数分钟迅速达到高峰；有栓塞来源的心脏病证据，少或无大动脉病变证据，并且经查体、心电图、超声心动图、心脏MRA等证实；CT或MRI显示梗死灶>1.5cm，为多发性，大多数位于颈内动脉系统(少数位于椎基底动脉系统)；排除动脉源性脑栓塞。应进行颈部超声、MRA或DSA及DCT检查。CT显示不清的脑部病灶必须行MRI检查，梗死面积的计算多用CT的ASPECT评分法。
3 中西医结合分期分型分时段辨证论治
3.1 急性期(发病后2周内) CCE急性期病情危重，变化多端，发展迅速，其特征为由中经络迅速演变成中脏腑，生存者由中脏腑逐渐减轻转为中经络。此期二时段内科治疗及分时段分型辨证施治，对改善CCE的预后至关重要。
3.1.1 第一时段治疗(发病后48h内) 此时段充分利用现代医学检查方法，尽快明确诊断，抢时间溶栓或急救治疗，及早发现和治疗并发症。
3.1.1.1 溶栓治疗(发病后3 h内) CCE一般不选择溶栓治疗。但近些年来CCE的溶栓治疗展示出光明前景。一项研究对72例发病3 h内大脑中动脉分布区CCE患者，静脉推注tPA0.9 mg／kg，6h时血管再通率为66％，高于对照组15％(P220mmHR，DBP>120mmHG，或平均动脉压>130mmHg；出现梗死后出血；合并高血压脑病；合并夹层动脉瘤；合并心力衰竭；合并肾功能衰竭；接受溶栓治疗患者(CCE患者一般不选择溶栓)。CCE发病时的血压升高常与高颅压有关，随降颅压治疗常很快下降，因此在治疗时须注意缓慢降压，先使血压下降25％，然后在24h内逐渐降至正常范围；但是，当合并急性左心衰、夹层动脉瘤或急性肾功能不全时，应尽快在1～2h内使血压降至正常范围。血压下降的过快过低均会加重CCE症状，甚至会导致死亡的增加。高血压者选用拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠；低血压者选用多巴胺、苯福林和去甲肾上腺素；低血压并心衰者选用多巴酚丁胺等；②积极纠正高血糖：CCE患者应激状态或原有糖尿病的血糖升高，最好应用静脉胰岛素治疗，血糖控制在正常高限水平。病情稳定后改为口服降糖药；③积极控制心源性疾病：心肌收缩无力或心力衰竭是导致再栓塞的高危因素，改善心功能，对缩小梗死范围，改善CCE的近、远期疗效有重要价值。
3.2 第二时段治疗(发病后3～14d内) 此时段主要是抗脑水肿降颅压(但应适时停止脱水降颅压治疗)，改善脑血循环等治疗，基本延续第一阶段治疗措施。生存者生命体征稳定，尽早实施中医分型辨证施治、针灸及康复等综合治疗，及时治疗并发症。
3.2.1 中医分型辨证施治 CCE无意识障碍屑中络，中经，中经络范畴；有意识障碍属中腑，中脏，中脏腑范畴；①中络(证属脉痹血瘀、阻滞于络)：症状：突发偏侧麻木，言语障碍，头痛.恶心、呕吐，无运动障碍及意识障碍等。治则：疏脉化瘀，活络。方用：丹红通络汤(丹参、红花、川芎、秦艽、丝瓜络、鸡血藤等)；②中经(证属脉痹血瘀、阻滞于经)：症状：突发偏侧瘫痪，肢软无力，口歪，言语障碍，头痛，恶心、呕吐，无偏侧麻木及意识障碍等。治则：疏脉化瘀，通经。方用：丹红通经汤(丹参、红花、川芎、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤等)；③中经络(证屑瘀痰痹脉、阻滞经络)：症状：突发偏侧瘫痪、麻木，言语障碍，恶心、呕吐，头痛，无意识障碍等。治则：化瘀豁痰，通经活络。方用：丹红通经活络汤(丹参、红花、川芎、白附子、瓜蒌、胆南星、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤、丝瓜络等)；④中腑(证属瘀痹经脉、热郁腑实证)：共有症状：突发头痛、反复呕吐、烦躁不安或喜睡，昏睡，轻度意识障碍，抽搐.大小便闭，舌红苔黄，脉弦滑。局灶症状：偏侧瘫痪，其他症征被掩盖。治则：活血化瘀，泻热通腑。方用：丹红通腑汤(丹参、红花、瓜蒌、大黄、枳实、炒莱菔子、川朴、芒硝等)，胃管注入中药煎剂；静脉滴注安宫牛黄注射液；⑤中脏(证屑瘀痹经脉、脏气衰竭)：共有症状：突发头痛、继而频繁呕吐、或呕吐咖啡样物，气促，痰多，中度意识障碍，抽搐，二便失禁，舌痿等。局灶症征：双侧肢体萎软瘫痪。其他症征被掩盖。治则：活血通脉，益气复脏。方用：丹红复脏汤(丹参、红花、当归、黄芪、人参、麦冬、五味子等)。胃管注人中药煎剂、云南白药、凝血酶等。静脉滴注安宫牛黄注射液；⑥中脏腑(证属瘀痹经脉、脏衰阴竭)：共有症状：突发头痛、继而频繁呕吐咖啡样物、深度意识障碍，鼻鼾息微，痰多，肢冷汗出，二便失禁，舌痿，脉细数或脉微欲绝。局灶症征：偏侧肢体萎软瘫痪。其他症征被掩盖。治则：固脱复脏，回阳救阴。方用：固脱复脏汤(制附子、干姜、黄芪、人参、麦冬、五味子等)。胃管注人中药煎剂、云南白药、凝血酶等。或静脉滴注参附注射液、生脉注射液。
3.2.2 针灸治疗 “辨经论治、随症配穴”的针刺方法”对改善中风肢体功能障碍有重要价值。
3.2.3 康复治疗。
3.3 恢复期(发病2周～6个月内) 此期为CCE后大脑组织水肿渐消退、受损脑功能逐渐恢复。此期主要为中医辨证、针灸及康复等综合治疗，改善脑血循环，促进神经功能恢复。尤其对瘫痪、失语者针灸和辨证施治是十分有益的。治标宜行瘀化痰，疏通经络；治本宜补益气血，滋养肝肾。并应重视针对病因及预防再栓塞的治疗。
3.3.1 第一时段治疗(发病后15～30d) 根据临床情况，给予抗血小板、降纤、脑代谢及脑保护剂等治疗。重点实施中药、针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。
3.3.1.1 分型辨证施治 ①瘀阻经脉，闭塞语窍：症状：舌痿，语言不利，呛咳，吞咽障碍，或兼见偏侧肢体瘫痪，面瘫。治则：活血化瘀、解语�窍。方用：丹红解语汤(丹参、红花、川芎、郁金、莒蒲、白附子、远志、木蝴蝶等)；②气虚血瘀.经络不畅：症状：偏侧软瘫，肢软无力，兼见失语，头痛，舌淡胖，脉弱等。治则：活血益气、疏通经络。方用：丹红还五汤(丹参、红花、川芎、赤芍、当归、黄芪、地龙、桃仁、鸡血藤、桂枝、桑枝等)；③肝肾亏虚，经筋失养：症状：偏侧硬瘫，肢体僵硬，拘挛变形，兼见语言不利，失语，舌红少苔，脉细数等。治则：活血柔筋、补益肝肾。方用：丹红柔筋汤(丹参、红花、川芎、僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙、鸡血藤等)。
3.3.1.2 针灸治疗 “辨经论治、随症配穴”的针刺方法，对改善中风肢体功能障碍有重要价值。
3.3.1.3 康复治疗。
3.12 第二时段治疗(发病后30～180d) 重点实施中药、针灸及康复等综合治疗，加强功能锻炼。
4 后遗症期(发病6个月后)
此期CCE中络、中经、中经络者，经过以上2期治疗后基本康复；中腑、中脏、中脏腑者，遗留不同程度瘫痪、麻木、失语等神经功能缺损，给予中医药(同恢复期)、针灸及康复等综合治疗，方法适当，持之以恒，大多可改善。此外，应重视针对病因及预防再栓塞的治疗。
