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【摘要】 目的 探讨外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 回顾分析35例患者的临床资料。结果 本组35例均得到随访6~24个月；8例延期愈合，后行二期植骨内固后愈合。创口感染3例，钉道渗液1例，经换药植皮后治愈，无肺栓塞、深静脉血栓形成，无脂肪栓塞及败血症等并发症发生；Ⅰ型6例全部为优,Ⅱ型7例优,3例良,Ⅲ型优1例,良2例,中1例,差1例。闭合伤的15例患者10例优，5例良。结论 有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折，可明显减少并发症的发生，疗效满意。
【关键词】 外固定架；有限内固定；Pilon骨折
Pilon骨折是一种高能量暴力导致胫骨下端干骺端粉碎性骨折，常涉及胫骨远端关节面，同时伴有软组织严重损伤，约占胫骨骨折的5％~7％;具有治疗难度大，并发症多，预后不良，病发率高的特点［1］。本院自2004~2009年采用外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折35例，取得较好的效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例，其中男25例，女10例；开放伤20例，闭合伤15例，左侧21例，右侧14例，年龄17~68岁；致伤原因：车祸13例，重物砸伤12例，高处坠落伤10例；根据RuediAllgower骨折分型方法Ⅱ型12例，Ⅲ型23例。开放性骨折按Gustilo分型：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度4例；受伤至手术时间2 h~7 d。
1.2 治疗方法 患者仰卧位，采取连续硬膜外麻醉或全麻，先在C臂下透视复位，若位置不满意，彻底清创后采用有限切开复位，合并腓骨骨折者首先取腓骨后外侧入路显露和固定腓骨,用三分之一管形钢板固定16例,克氏针固定4例。在胫骨近端前内侧距骨折端约2~10 cm范围内垂直于胫骨纵轴向外侧钻孔拧入2枚外固定支架螺钉,在跟骨体和距骨内侧面由内向外平行于胫骨远端关节面向外钻孔后各拧入1枚螺钉,在钻孔和拧钉时注意避开胫后血管神经；有骨缺损者取自身髂骨填塞压缩部位，恢复踝穴形态及关节面平坦后，用螺钉或克氏针作有限内固定，后用外固定架将跟骨、距骨与胫骨干固定。闭合骨折入院后立即行跟骨牵引以恢复并维持胫骨的长度，伤后6~8 h或7 d后软组织肿胀消退后同样在C臂X线机下复位，克氏针经皮或小切口螺钉等有限固定后按同样方法装上外固定。
1.3 术后处理 术后常规给予消肿,预防感染药物治疗，活动髋、膝关节。术后2周指导患者进行踝关节跖屈、背伸锻炼。4~8周后根据X线上骨折愈合情况决定踝关节是否负重。外固定支架固定6~12周拆除。拆除支架后根据骨折愈合情况逐步进行功能锻炼,骨折愈合后拔除克氏针。
2 结果
本组35例均得到随访，时间6~24个月；8例延期愈合，后行二期植骨内固后愈合。创口感染3例，钉道渗液1例，经换药植皮后治愈，无肺栓塞、深静脉血栓形成，无脂肪栓塞及败血症等并发症发生；临床疗效评价参照Teeny和Wiss提出的评分法分为优、良、中和差四级；Ⅰ型6例全部为优,Ⅱ型7例优,3例良,Ⅲ型优1例,良2例,中1例,差1例。闭合伤的15例患者10例优，5例良。
3 讨论
Pilon骨折占胫骨骨折的7%~10%，以粉碎性多见，关节面和干骺端往往粉碎严重且经常伴有软组织损伤，治疗难度大，常遗留关节僵硬及创伤性关节炎等后遗症［2］。手术治疗包括外固定架固定、切开复位内固定、有限内固定结合外固定架及分步延期切开复位内固定等。多数患者切开复位可以使骨折达到解剖复位和坚强内固定。但对严重粉碎性骨折,难以达到理想复位和坚强内固定,而且伤口感染、皮肤坏死、钢板外露的发生率较高［3］。
采用的有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折具有以下优点：手术操作简单，降低早期并发症的发生率,手术操作简单,安全,切口小,胫骨远端组织剥离少，保留了血运，有利于创面及骨愈合；有利于开放性伤口的处理，同时又能早期下地锻炼，防止关节僵直；利用外固定支架的牵开作用，软组织、肌腱及韧带可整复骨折块，即韧带整复作用；骨折部位使用数枚螺钉或克氏针内固定，最大限度减少内固定带来的并发症；早期植骨可促进骨折早期愈合。闭合复位属于微创治疗,虽然闭合复位骨折不能达到解剖复位,但由于没有对骨膜等软组织造成损害,没破坏骨折端血运,去除支架后踝关节早期活动模造,治疗效果满意。对于胫骨骨折粉碎和移位不严重的病例尽量采用闭合复位内固定。对于组织损伤重，局部肿胀明显者，可适当推迟手术时间，术前应用脱水剂及敏感抗生素，同时术中尽量做到微创操作，术后应用敏感抗生素5~7 d，可防止切口延期闭合，在骨折初步愈合稳定后即应该松动或去除支架，尽早活动，术后加强患肢的护理，减少并发症的发生。
总之，外固定支架结合有限内固定是治疗Pilon骨折的有效办法，适用于软组织良好的Ⅰ、Ⅱ型骨折,对于严重的Ⅱ、Ⅲ型及开放骨折,外固定架固定,确保了软组织的早期处理。骨折整复时不需过多扩大创口,内固定极为有限,有利于创面及骨折的愈合，可明显减少并发症的发生，疗效满意。
参 考 文 献
［1］ 毛宾尧.关节骨折的超关节外固定架应用.骨与关节损伤杂志,2000,15(4):271.
［2］ 范富有.有限内固定合外固定架跨踝关节固定治疗Pilon骨折中医正骨,2007,19(8):24.
［3］ 高洪.带关节外固定支架在高能量Pilon骨折治疗中的应用中华骨科杂志,2003,23(4):216.
