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溶栓疗法是急性脑梗死患者治本过程中重要措施，而对老年人急性脑梗死患者，一般认为并发症多，死亡率高，则被视为相对禁忌。笔者为了探讨其疗效及安全性，采用小剂量尿激酶溶栓疗法，配合中药对老年急性脑梗死患者进行治疗，收到了较好的效果。
1资料与方法
1．1资料选择从我科2003年至今经治患者中选择脑梗死病人120例。发病特点均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点所规定标准，其中男73例，47例。65~70岁66人；71~75岁36人，76~80岁13人，81~84岁以上5人，平均年龄75．2岁。脑梗死部位：颈内动脉起始处虹吸部占35例；大脑中动脉52例；大脑前动脉占6例；椎动脉占8例；大脑后动脉占11例。并发症：动脉硬化性冠心病占96例；高脂血症占84例；糖尿病占44例；房颤心衰占16例；有TIA发作史或脑梗死病史者占28例。
1．2治疗方法所有病人均采用一般治疗：①呼吸功能的维持与并发症的预防和治疗；②调整血压；③降低高血糖；④防治脑水肿。丹参针30ml加入生理盐水500ml中，Ivgtt，qd。连用14d。单纯采用此法者设为对照组。观察1组在对照组治疗基础上，又具备溶栓条件者，时间窗为发病后6h内，以尿激酶(uk)40万U加入生理盐水100ml中，再以尿激酶(uk)10万U加入生理盐水100ml中，连用3d。观察两组在对照治疗基础上，加服自拟克塞通络汤(当归、赤芍各20g；桃仁、红花各10g；川芎、广地龙各15g；蜈蚣1条)。1付/d，水煎分2次服，连用14d。痰浊腑实者加生大黄、瓜蒌、枳实各15g，风痰上扰者加胆南星、天麻、石菖蒲各15g；血压偏高者加益母草30~50g、天麻10g，气虚者重用黄芪100~�120g�；阴虚者加麦门冬、生地黄各30g。治疗组在对照治疗的基础上，既给予观察1组的尿激酶溶栓疗法；同时给予观察两组中的克塞通络汤口服，1付/d，连用14d。
1．3疗效判断与结果执行全国第四届脑血管病学术会议通过，脑卒中患者神经功能缺失程度评分标准、临床疗效判定标准：基本痊愈：功能缺失评分减少91%~100%、病残程度为0级。显著进步：功能缺失评分减少46%~90%，且病残程度在1~3级。进步：功能缺失评分减少18%~45%。无变化：功能缺失评分减少或增多17%以内。恶化：功能缺失评分减少18%以上。结果：对照组；基本痊愈：0例；显著痊愈：7例；进步：9例；无变化：11例；恶化：12例；死亡：1例。观察1组；基本痊愈：3例；显著进步：11例；进步：12例；无变化2例；恶化：1例；死亡：1例。观察2组：基本痊愈：2例；显著进步：10例；进步：14例；无变化：3例；恶化：0例；死亡：1例。治疗组：基本痊愈：10例；显著进步：13例；进步：6例；无变化：0例；死亡：0例。
2体会
老年性急性脑梗死有如下特点：①其血栓形成多由动脉硬化引起，故称为动脉硬化性脑梗死;②由于动脉硬化、血管肌层萎缩、缺乏弹性;③正常生理功能减退、脏器功能减弱;④并发症多：如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等。
尿激酶作为一高效溶解剂，在临床上广泛使用。但是大剂量应用引起出血或出血化倾向等并发症多有报道。根据老年人脑梗死的特点，采用小剂量尿激酶溶栓，主要是讲求安全性，限止出血或出血倾向等并发症发生。
急性脑梗死、脑组织中心坏死区难以救治，而周围的缺血半暗带区或半影区是治疗的焦点。可以肯定，时间对急性脑梗死的治疗具有重要的指导意义。根据半暗囊血学及恢复时间要求，理论上应在发病后3~6h内溶栓效果最佳。若能在发病后90min内溶栓是最理想的了，由于受各方面条件限制，能在此时内溶栓的病人很少。临床上我们采用小剂量尿激酶溶栓。配合中医药治疗该病的目的意义在于：一是诱导急性脑梗死经溶栓治疗后缺血再灌注，激活半暗带区濒死细胞。小剂量尿激酶溶栓治疗后再以尿激酶10万U续用3d。①使全身处于溶栓状态，诱导经溶栓治疗后缺血再灌注，达到溶栓目的;②将时间放宽72h内，也就是说，在脑缺血72h溶栓、半暗带区脑细胞仍有恢复的希望。脑组织缺血后，其中心地带由于完全缺血，很快出现梗死，处于可逆状态。如能在治疗时间内及时恢复正常的血液供应，则脑细胞功能可以恢复正常。二是防治缺血再灌注损伤。关于缺血再灌注损伤的临床治疗，目前尚无特殊的防治措施和特效的药，只有发挥中医药的特色和优势，中西医结合，优势互补，疗效较优。再灌注损失的机制可能是：①细胞内钙增高所促发的一系列病理生理过程;②兴奋性氨基酸的细胞毒性作用;③氧自由基的过度形成导致神经元损伤;④酸中毒的一系列代谢影响，在少量供氧、供葡萄糖的情况下，神经元的损伤比缺血更严重。自拟“克塞通络汤”为益气活血化瘀药物组成。对老年人急性脑梗死临床治疗中肯定，疗效确切。尤其是防治脑缺血再灌流注损伤疗效可靠，其药理作用机理不外乎以下几方面：①可能过保护血管内皮细胞功能、基膜的完整性，改善微循环，从而减轻脑水肿程度，半对迟发性神经元坏死有保护作用;②抗脑血再灌注损伤作用机理与调节脑的TXA2/PGI2平衡，抑制脑细胞超负荷有关;③减轻脑水份含量，改善脑组织中NO及ET的异常升高提示对脑缺血再灌注损伤有明显保护作用。
