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【关键词】 川崎病；临床；儿童 川崎病(KD)是一种急性、自限性的全身血管炎综合征，该病1967年由日本的川崎富作首次报道，主要累及婴儿和年幼儿童，约20%~25%未经治疗的KD患者发生冠状动脉瘤或扩张[1]，严重者可威胁患儿的生命。由于KD缺乏特异性的临床表现，因此，提高对KD的识别能力，对KD的及时诊断和治疗很有帮助。为此，我们对48例KD临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 研究对象为2003年1月至2007年10月我院收治的KD患儿48例，诊断标准使用第7次世界小儿KD研讨会(日本HaKone，2002)修订的KD诊断标准[2],其中男33例，女15例，男女之比为2．2∶1，年龄最小4个月，最大9岁，平均(2．0±1．9)岁，其中≤1岁14例(29．2%)，≤3岁39例(81．3%)，汉族47例(97．9%)，回族1例(2．1%)。
1．2 方法对48例KD患儿的一般资料、 实验室资料以及使用不同剂量静脉注射丙种球蛋白IVIG后退热时间及其对红细胞沉降率、C反应蛋白、血白细胞计数、血小板计数的影响等资料进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用例数和所占百分比表示。使用SPSS10．0软件对数据进行处理。
1．3 临床表现 ①发热≥5 d48例(100%)，热程≤7 d36例(75．0%)，热程最长达24 d；②双侧眼球结膜充血40例(83．3%)；③口唇和口腔改变45例(93．8%)；④四肢末端改变(急性期手足硬性水肿、掌柘及指趾端红斑，恢复期甲床皮肤移行处脱皮)43例(89．6%)，脱皮时间最短为热程第5 d，最长为热程第18 d，平均为(10．0±3．4)d，一般为手足硬性水肿消退后1~2 d即开始脱皮；⑤颈部淋巴结肿大37例(77．1%)；⑥多形性皮疹36例(75．0%)，皮疹为多形性，但无疱状皮疹，可出现于病程中的任何时期，但多发生在发热后的5 d内，多为一过性皮疹，也有持续存在8 d者；⑦其他：肛周潮红，脱屑、脱皮22例(45．8%)；腹胀、肠麻痹4例，腹水1例，其中麻痹性肠梗阻、肠套叠1例，术中见空肠扩张、肠管水肿明显，有出血点，渗出液；关节炎或关节痛5例(10．4%)；卡介苗（BCG）接种处 出现红斑和硬结8例(16．7%)，多在发病1周内出现，1~2 d即消失；肝大，肝损害(肝功异常)3例(6．3%)；无菌性脑膜炎5例(10．4%)；冠状动脉受累9例(18．75%)；巨大冠状动脉瘤(CAA)1例(2．1%)，该患儿为3岁女孩，2年前曾在当地医院诊断KD，未用IVIG冲击治疗，这次住院心电图V1、V2、II、avF导联可见异常Q波，超声心动图示左冠状动脉前降支呈瘤样扩张，大小约12．5 mm×15．4 mm，管壁附着中等回声物(血栓形成并部分钙化)，实际腔径约4．6 mm；右冠状动脉呈瘤样增宽，内部充满中度回声物，致管腔接近闭塞。家长放弃治疗，随访1个月后死亡。
1．4 实验室检查 尽管KD一些实验室指标的变化并无特异性，但仍有较大的参考意义。特别是当不完全具备KD主要临床表现时，实验室某些指标的化验结果对判断是否为不完全或不典型KD更有协助诊断的价值，在多项实验室指标中，全身炎症指标如C．反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)意义较大。
1．5 KD的治疗
1．5．1 阿司匹林（ASA）的应用 按50 mg/(kg•d)，分3次口服，热退后减量。对有冠状动脉损伤（CAL）患儿须持续用药至CAL消失[3]。口服ASA后出现药物性皮炎1例，用药后口周，四肢指(趾)端出现暗红色肿胀、水疱，停药并给甲基强的松龙后消退。
1．5．2 免疫球蛋白（IVIG）的应用 不同剂量IVIG退热效果的比较，采用两种方法(随机)：一组是IVIG 400 mg/(kg•d)，连用4 d；一组是1 g/(kg•d)，连用2 d，并对两组给药方法退热效果进行比较(见表1)，从用药后即开始计时，前者退热时间最短为8 h，最长为80 h，平均(33．57±21．97)h，后者退热时间最短为4 h，最长为48 h，平均为(15．77±14．91)h，两组比较差异有统计学意义，(P38℃)或退热后2~7 d再出现发热并有至少一项KD的主要临床特征[4]。21例使用400 mg/(kg•d)，连用4 d组，3例发生IVIG无反应性，发生率为14．3%；13例使用1 g/(kg•d)，连用2 d组，1例发生IVIG无反应性，发生率为7．7%。
IVIG对实验室指标的影响：KD患儿应用IVIG后，CRP、ESR、WBC均呈下降趋势。CRP下降较快，ESR下降较慢，且部分继续上升后再下降，而BPC则持续上升，2~3周后下降。
有1例已出现冠状动脉扩张的KD患儿，使用IVIG 1 g/(kg•d),连用2 d，2周后复查超声心动图，冠状动脉扩张恢复正常。
3 讨论
KD是一种以发热、黏膜炎、皮疹、颈淋巴结肿大和肢端改变为特征的急性血管炎，其病因至今不明，目前认为常
规抗原或超抗原介导的免疫功能紊乱是其基本病理改变，应用大剂量IVIG可以减轻免疫异常激活，降低细胞因子水平，改善临床症状，减轻冠状动脉损伤[5]。因此，对KD，尤其是不完全KD做到早期诊断，早期治疗，从而减轻冠状动脉的损伤很有帮助。
本研究对48例KD的临床分析发现：发热为最常见的临床表现，发生率为100%(48例)，热程最长达24 d,但78．3%的患者热程≤7 d，可能与确诊后即予IVIG治疗有关。其次依次为：口唇或口腔改变45例(93．8%)、四肢末端改变43例(89．6%)、双侧眼球结膜充血40例(83．3%)、颈淋巴结肿大37例(77．1%)和多形性皮疹36例(75．0%)。另外，肛周及会阴部皮肤潮红、继之脱屑、脱皮也占有较大比例，共22例(45．8%)，与赵醴等报道的50%比较接近[6]，有助于KD的早期诊断。腹胀、肠麻痹，关节炎、关节痛，BCG接种处出现红斑和硬结，肝大、肝损害，无菌性脑膜炎均有不同程度表现，对KD的诊断有一定的参考价值。病后5~18 d，平均(10．0±3．4)d指(趾)端甲床移行处开始膜样脱皮，是KD为较特征性改变，此征有助于KD回顾性诊断。从1例合并麻痹性肠梗阻、肠套叠的KD患儿手术中发现，空肠肠管有明显水肿、出血点、渗出液，说明肠黏膜亦受到较大程度损害。由于ASA对胃肠道的损害，且有出现药物性皮炎的情况，因此对此类KD患儿如何治疗，应引起重视。
实验室指标的变化对KD有协助诊断的价值，当全身炎症指标如CRP≥30 mg/L，ESR>40 mm/h时，结合临床应考虑不完全或不典型KD的诊断[7]，本研究发现：CRP≥30 mg/L、ESR>40 mm/h分别达93．8%、87．5%，且应用IVIG后，CRP很快下降，而ESR下降则较慢，且部分患儿有继续上升情况。作者认为，BPC升高作为KD诊断实验室指标值得商榷，本研究发现，诊断KD时BPC≥450×10�9/L只有8例(16．1%)，应用IVIG后BPC持续升高，2~3周后方降，而IVIG本身就有升BPC作用，因此，患者BPC高，是血管炎所致，还是IVIG所致，就很难判断。
本研究发现，不同剂量IVIG治疗KD退热时间比较存在显著差异性，1 g/(kg•d)连用2 d组退热时间明显短于400 mg/(kg•d)连用4 d组；而两种用药方法出现IVIG无反应发生率亦有差别，前者为7．7%，后者为14．3%；对已出现冠状动脉扩张者，应用大剂量IVIG，可使冠状动脉扩张恢复时间缩短。
因此，儿科临床医师除熟悉KD 6项主要临床表现外，还应了解KD可能出现的其他少见症状和体征，结合实验室相关的化验检查，对KD做出早期诊断，及时合理治疗，以免出现误诊误治[8]。
参考文献
1 杜军保.川崎病的诊断与鉴别诊断.中国实用儿科杂志，2006,21(10)：727．728.
2 Yanagawa H，Sonode T.Changes in the diagnostic guidelines for Kawasaki disease.Editors,Epidemiology of Kawasaki disease,2004:24．32.
3 杜军保.进一步提高川崎病的临床诊疗水平.中华儿科杂志，2006,44(5)：321．323.
