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【摘要】 目的 探讨老年人胆囊炎、胆石症发病特点以及外科治疗方法及效果。方法 对本科2005年1月至2008年12月经手术治疗的80例老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果 48 h内手术65例,治愈62例,死亡3例;48 h以后手术15例,治愈12例,死亡3例。结论 老年人胆囊患者有其特殊性,治疗复杂,患者对胆囊切除一般都能耐受,充分做好围手术期处理,可防止或降低并发症发作,降低死亡率。
【关键词】 胆石症;胆囊炎;老年人
作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院普外二科
随着生活质量的提高,胆囊炎及胆石症的发病率逐年上升,同时,由于我国人口结构的老龄化,老年人胆囊炎及胆石症发生率日渐增加[1]。术前往往合并心、肺、肝、肾等多种疾病,手术危险性大,并发症多,在诊断和治疗上有其特殊性[2] 。如何对老年胆道疾病患者正确地进行外科治疗已成为胆道外科工作者面临的重要课题。对我科2005年1月至2008年12月经手术治疗的80例老年患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男35例,女45例;年龄61~83岁。其中胆囊炎胆囊结石53例;胆总管结石14例;复合性结石13例。病程3个月~20年不等。
1.2 临床表现 上腹部隐痛、腹胀、暖气、返酸35例,右上腹绞痛、寒颤、黄疸22例,右上腹疼痛黄疸恶心呕吐15例,无症状8例。并发症:胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎8例,急性化脓性胆管炎5例,胆囊息肉4例,急性胰腺炎2例。
1.3 术中所见及术式选择 胆囊炎性水肿30例,萎缩性胆囊炎15例,化脓性胆囊炎18例,胆囊部分坏疽7例,胆囊穿孔10例。单纯胆囊切除53例,胆囊切除+胆总管切开取石,T管引流20例,胆囊部分切除5例,胆囊造瘘2例。
2 结果
本组治愈74例;死亡6例,其中1例为急性胆囊炎行经囊造瘘术,3例为急性坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔腹膜炎,死因为感染败血症致多器官功能衰竭,另2例死于术后并发急性心肌梗死。出现术后并发症19例,其中肺部感染13例,伤口感染2例,伤口裂开2例,急性心肌梗死2例。
3 讨论
老年人胆囊炎以胆石症引起最常见,其患病率随年龄的增加而增加。60~69岁时为42.7% ,超过70岁以上的老年人约有半数以上患有胆结石。在急性发作时症状不典型,容易造成误诊和延误治疗[3.4]。老年人的反应能力低下,临床表现往往与疾病的病理变化不相一致,一些患者胆囊穿孔仅有轻微的腹痛和上腹部压痛,所以使临床医生难以从仅有轻微的症状和体征中作出正确的判断,而忽视了疾病的本质。因而约有1/3患者被延误治疗,约有1/3急性胆囊炎患者就诊时已发生胆囊坏疽或穿孔。
老年人的胆结石常会引起胆道较严重的病变。合并急性胆囊炎时,容易发生胆囊坏疽和穿孔[5]。胆囊穿孔约占老年胆石症急诊病例的13% ,原因为:①由于老年人对痛觉反应的迟钝,临床早期症状、体征不典型,就诊时间晚,延误了治疗;②老年人免疫功能低下,应激能力下降,病情进展快;③老年人胆囊肌张力减弱,排石功能差,结石易于嵌顿壶腹或胆囊管,胆囊内压增加,继发感染形成化脓性胆囊炎,再加上胆囊壁小动脉硬化供血不足,导致胆囊坏死穿孔,继发胆汁腹膜炎,伴中毒性休克。
对常规体检发现有胆囊结石的老年患者,一经发现应尽早手术治疗,杜绝不适当的非手术治疗法。特别是急症患者,胆囊病理改变较重,病程进展快,炎症消退慢,非手术治疗难以改变病理进程。老年人胆囊最末端及Oddi括约肌弹性减弱松弛易逆行胆道感染,胆囊较肥厚,弹性差,胆汁淤滞,大多数急性胆囊炎在慢性炎症基础上发生的。因此对老年人胆囊炎胆囊结石,应早期积极手术治疗。
手术时机的选择不主张贸然急诊手术,尤其对病情较轻较稳定的患者,应该避免急诊手术。在患者入院后,可先积极有效地综合处理,评估6~12 h全身及局部对治疗的反应,再决定手术治疗。经保守治疗12 h,症状体征无明显改善且进行性加重,出现黄疸、发热和休克症状者,应尽早手术治疗。手术方法的选择[6]要根据患者全身情况评估其对手术的耐受性、术中探查组织炎症程度及局部解剖关系是否清楚。如病情允许,一般可行胆囊切除术,力求简单、安全、有效,避免不必要的附加手术,尽快解除胆道梗阻,引流越早效果越好。经实验证明,T管引流或胆肠吻合可解除梗阻,预防复发,只要病情允许,胆总管炎症水肿不明显,尽量行胆总管十二指肠吻合。
总之,老年人胆囊炎、胆石症的发生宜积极手术治疗,这样可避免严重并发症的发生,患者高龄并非手术禁忌。
参 考 文 献
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