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【摘要】 目的 探讨胫骨Pilon骨折临床治疗措施。方法 回顾分析我科自2005年12月至2009年1月收治的60例胫骨Pilon骨折。结果 本组60例中,优36例,良14例,可9例,差2例。总优良率85%。其中3例伤口感染,经换药清创治疗后痊愈。结论 胫骨Pilon骨折虽是难治骨折,充分的术前准备,充分估计软组织损伤程度,合适的手术方法,细致的术中操作,完善的功能训练,可减少并发症,达到良好的治疗效果。
【关键词】 胫骨Pilon骨折;治疗
作者单位:461000河南省许昌市中心医院骨二科
胫骨Pilon骨折是涉及踝关节的胫骨下1/3骨折,约占所有下肢骨折的1%,胫骨骨折的
3%~10%,由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致,胫骨干骺端多呈粉碎性骨折,常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。临床处理困难,并发症多,本科自2005年12月至2009年1月收治的60例胫骨Pilon骨折,现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例,其中男46例,女14例,年龄25~49 岁,平均37岁;其中开放性骨折25例,闭合性骨折35例;42例合并腓骨骨折;左侧22例,右侧24例;坠落伤26例,交通损伤31例,其他损伤3例。
1.2 骨折类型 根据Ruedi-Allgower骨折分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型10例,Ⅲ型20例;开放性骨折按Gustilo分型:Ⅰ度5例,Ⅱ度8例,Ⅲ度12例。
1.3 术前准备 开放性骨折均须急诊清创缝合,条件允许者急诊行内固定术,条件不允许者清创缝合后先予跟骨牵引,二周后再予手术切复内固定;闭合性骨折予以整复后石膏固定或在局麻下行跟骨牵引,待肿胀减轻或消退后再行手术。
1.4 方法 采用连续硬膜外麻醉。开放性Pilon骨折患者,在条件允许的情况下,争取尽早行伤口彻底清创,切除失活组织,一期内固定术,内固定物要尽可能简单,早期应用抗生素防止伤口感染。闭合性Pilon骨折患者,一般不主张急诊手术治疗。为防止局部软组织的压迫而引起肿胀加重,同时要使骨折处尽量复位,减少骨折块移位造成神经血管的压迫,需要将患肢抬高,跟骨牵引3~5 d,常规给予抗生素静脉输注,并使用甘露醇注射液250 ml,2次/d,待肿胀消退或减轻后再行手术治疗。Pilon骨折常常伴有腓骨的骨折,选取切口时腓骨骨折要取后外侧切口,胫骨选前内侧切口,两切口间距要>7 cm,以防止手术切口因张力大、小腿前方皮肤血供差而感染坏死;根据具体情况,选择和调整钢板放置前侧或内侧。采用负压引流管,24 h内拔除引流管。患肢以石膏托或支具固定4~6周,开始踝关节功能锻炼,根据情况逐步负重功能锻炼。
1.5 评定标准 根据Mazur制定的功能评分标准:优:踝关节功能完全恢复正常,无疼痛,无畸形,X线片示骨折解剖复位、踝穴正常,无骨性关节炎改变;良:踝关节功能尚可,无畸形,走路时踝关节轻微肿胀和疼痛,X线骨折基本解剖复位,无骨性关节炎改变;可:时感踝关节酸痛、无力、背伸、跖屈,受限在16°~20°之间,X线片示踝关节轻度畸形;差:踝关节负重痛,行走肿痛,跖屈受限在30°以上,X线片示外有明显畸形。
2 结果
本组60例中,优36例,良14例,可9例,差2例。总优良率85%。其中3例伤口感染,经换药清创治疗后痊愈。
3 讨论
Pilon骨折可引起严重的胫骨下关节面破坏,易继发性创伤性关节炎。其手术适应证:Pilon骨折多采用保守治疗,即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。Pilon骨折是复杂的胫骨下段骨折,低处跌伤或运动造成胫骨远端低能量旋转骨折,Ruedi-AllgowerⅠ型骨折,累及胫骨远端关节面的劈裂骨折,无关节面的粉碎,关节面骨折无台阶,均可采用跟骨牵引或单纯石膏固定治疗即可得到满意的疗效。Pilon骨折的手术指征:开放性骨折;骨折伴有血管、神经损伤;骨折移位>2 mm或关节面台阶>1 mm;不能接受的下肢力线改变。禁忌证:出现软组织肿胀或张力性水泡;有周围血管疾病;出现或可能出现局部感染。
Pilon骨折为波及胫骨远端关节面的胫骨下1/3骨折,早期治疗首先处理危及生命的合并症,如情况允许可行清创Ⅰ期复位内固定,因各种原因延误就诊的患者往往已无条件立即行内固定术,主张行分部延期切开复位内固定术,减少并发症,改善关节重建效果。彻底清理创面,争取Ⅰ期闭合创口,患肢抬高行跟骨牵引,牵引可以使移位的骨折基本复位,畸形矫正,利于肢体消肿,伤后7~10 d肿胀和炎症消退后再行手术治疗。
预防并发症:Pilon骨折常常为高暴力的损伤所致,不仅骨质发生明显的破坏,血供受损,周围的软组织也发生严重损伤,血供差,并发症发生率很高。要防止并发症的发生,要掌握好手术时机,应在伤后7~10 d软组织愈合与肿胀开始消退时行手术治疗。手术在上止血带情况下进行,腓骨固定后与胫骨形成的框架结构增强了胫骨和踝关节的稳定性;手术中要确保小腿前方切口与腓骨外侧切口间距不得
