【www.zhangdahai.com--章程规章制度】
上消化道出血系指(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠等部位疾病引起的出血,由于胰胆管开口位于十二指肠,因此胰胆疾病引起的出血,属于上消化道出血,另外,胃-空肠吻合术后的空肠出血也归入上消化道出血范畴[1]。临床表现主要为呕血和(或)黑便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变。上消化道出血是内科的常见急症,及时的诊断、合理的治疗是抢救患者的关键。
1 急性上消化道出血的病因
引起上消化道出血疾病中最常见的是胃十二指肠溃疡,占45%～90%,其中十二指肠溃疡占2/3。再次为慢性胃炎,特别是糜烂性胃炎,肝硬化并发食管与胃底静脉曲张破裂出血,贲门黏膜撕裂症。某些药物:最常见的是阿司匹林、激素、利血平、去痛片、咖啡因等。此外,脑血管病、尿毒症、血液病等都可引起消化道出血。
2 诊断标准
2.1 呕血和黑便 所有消化道出血的患者均有黑便,但有黑便的患者不一定呕血。若患者有呕血说明出血量大。根据呕血的色泽可判断出血量的大小,颜色呈咖啡渣样说明出血量少而速度慢,血液经胃酸作用而变成酸性血红蛋白的缘故。颜色鲜红表明出血量大而速度快,在胃内停留时间短。从粪便的色泽也可判断出血量的大小,若粪便是柏油样便,表明十二指肠部位出血,若出血大且速度快,粪便可呈酱紫色。
2.2 临床表现 由于出血量大可引起组织血液灌注不足和细胞缺氧,造成周围血管扩张,大量血液淤积在腹腔,使有效循环血量减少,使心、脑、肾等重要器官血液供应不足可出现头晕、乏力、面色苍白、出冷汗、心悸、口渴、皮肤湿冷,进一步神态模糊等循环衰竭的表现。
2.3 判断出血量的大小 ①粪便潜血阳性表示出血量>5 ml/d;②粪便柏油样,表示出血量>60 ml/d;③便血、呕血并存,表示胃内积血量>250～300 ml;④出血量500 ml时可出现头晕、出汗、乏力、心悸等症状;⑤出血量>1000 ml时可出现面色苍白、四肢厥冷、指甲苍白、睑结膜苍白、神志模糊、心跳加快、血压下降等周围循环衰竭的表现[2]。
3 治疗
3.1 一般措施 绝对卧床,禁食、水,维持水、电解质平衡,保暖,严重出血时吸氧;观察出血量和尿量、大便色泽及量;监测血压及心率、神志的变化。
3.2 补充血容量 有休克时先以平衡盐水或碳酸氢钠扩容。立即配血,以输同型新鲜血为最合适。对于肝硬化门脉高压症的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能,要避免输血、输液过多引起急性水肿或诱发再出血。
3.3 止血药的应用 二乙酰胺乙酸二胺:成人常用量每次0.6 g,每日最高剂量为1.2 g,以5%葡萄糖液250～500 ml稀释后静脉滴注;也可静脉注射,每次0.4 g,每日1～2次,以5%葡萄糖液20 ml稀释后使用;凡遇紧急情况,第一次可静脉注射和静脉滴注同时应用。甲氰咪胍:H2受体阻滞剂,提高胃内pH值,因而减少H�+扩散,使胃黏膜免受损伤而达到止血,用量每天400～1000 mg,分2～3次静滴,连用7～14 d。奥美拉唑:H�+-K�+-ATP酶抑制剂,在本院治疗上消化道出血的临床应用中逐渐取代甲氰咪胍,疗效确切,效果显著,是目前较为理想的治疗消化道溃疡出血的有效药物。奥美拉唑每次40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注,1次/d。对食管胃底静脉曲张破裂出血的患者可用垂体后叶素,其作用是使内脏小血管收缩或肝动脉收缩,降低门静脉压力,禁用于高血压、冠心病、孕妇;垂体后叶素20 U加入5%葡萄糖200 ml中静滴。以呕血为主的可用去甲肾上腺素8 mg加入冰盐水200 ml,每次20 ml,每2～4 h口服1次。
3.4 三腔二囊管压迫止血 对于经上述止血不满意的食管胃底静脉曲张破裂出血可用此方法止血,此法可并发右吸入性肺炎、食管破裂、食管狭窄和窒息。
3.5 胃镜内喷洒药物 凝血酶局部喷洒止血。
4 成功抢救指南
(1)大呕血及黑便初步得到控制;(2)经输血、输液、止血等措施患者血压稳定、血色素不下降。神志模糊、头晕、心悸、出冷汗症状消失,一般状态良好,意味着止血成功。
5 讨论
无论何种原因所致的上消化道出亦均来势凶猛,首先采集血样,急检血型,配血,备血,查B超、X线,仔细采集病史(有无溃疡病史、服药史、肝病史及其他病史)。笔者认为上消化道出血紧急胃镜检查对确定出血部位、性质、再出血方面优于其他检查。目前认为最好在出血5～48 h内检查。对于上消化道出血采用一般治疗措施,补液、补血、止血、三腔二囊管压迫止血,局部喷洒药物等治疗,在本院临床观察总有效率在87%左右,若经上述治疗效果不佳,应立即外科手术。
参 考 文 献
[1] 李兆申.消化系统疾病的诊断与鉴别诊断.天津科学技术出版社,2004:56-57.
[2] 刘仁树.现代急症内科学.北京:人民军医出版社,2003:159-161.
