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小儿过敏性紫癜病例在临床较为常见,亦容易误诊,本科曾收治11例小儿过敏性紫癜误诊病例,现报告分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例男8例,女3例,6岁2例,7岁1例,10岁5例,12岁3例;病程最短1 d ,最长3 d;就诊至确诊时间:5~7 d。临床表现:本组患儿入院时其中8例阵发性腹痛伴呕吐;查体:体温正常,一般状况好,心肺未查及异常,腹软,脐周轻度压痛,未触及包块,肠鸣音活跃;化验:8例白细胞及中性粒细胞均升高,血小板数正常,其中5例嗜酸性粒细胞轻度升高,3例正常;入院诊断:急诊胃炎。3例患儿发热、轻咳、阵发性膝关节疼痛;查体:体温37.8℃~38.5℃,一般状况好,咽部轻度充血,心肺腹未查及异常,膝关节无红肿、畸形,无活动受限,有轻度压痛;化验:3例血白细胞总数及中性粒细胞均正常,血小板数正常,嗜酸性粒细胞轻度升高;入院诊断;急性上呼吸道感染。本组11例患儿入院时全身均无皮肤紫癜、皮疹及其他出血性表现。入院后以“急性胃炎”或“急性上呼吸道感染”给予抗炎、对症处理。
1.2 误诊情况 本组8例误诊为急性胃肠炎;3例误诊为急性上呼吸道感染;误诊时间:5~7 d。
1.3 确诊情况 本组病倒均于出现典型皮肤紫癜后确诊。患儿住院数天后,“急性胃炎”组患儿呕吐缓解,腹痛未减轻,甚至加重;“急性上呼吸道感染”组患儿体温降至正常,咳嗽及咽部充血消失,关节疼痛减轻,未完全缓解。本组病例入院5~7 d出现典型过敏性紫癜皮肤体征,复查血小板、出凝血时间均正常,嗜酸性粒细胞正常或轻度升高,大便潜血试验9例阳性,2例阴性,骨髓检查均正常。确诊为过敏性紫癜,并给予相应治疗。追问病史,“急性胃炎”组中3例患儿发病前5~7 d有上呼吸道感染病史,2例患儿发病前曾进食鱼、蟹类食物;“急性上呼吸道感染”组中1例患儿发病前曾进食鱼、蟹类食物。住院过程中无肾脏及神经系统损害表现。
2 治疗结果
本组病例均痊愈出院。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 ①对过敏性紫癜认识不够:部分医生鉴别诊断分析不全面,特别是对未出现皮肤紫癜的病例诊断及鉴别诊断意识不强,只局限于对当时出现的“急性胃炎”或“急性上呼吸道感染”症状和体征,忽视了某些对过敏性紫癜有诊断意义的表现,未进行深入分析;②接诊医生病史询问不详细:本组病例中有3例患儿发病前有上呼吸道感染病史,3例患儿发病前曾进食鱼、蟹类食物,对此类发病诱因,患儿入院时接诊医生未进行询问;③忽视相关诊断资料:本组病例中8例外周血嗜酸性粒细胞升高,为过敏性疾病表现,但未予重视;④辅助检查不完善:过敏性紫癜病例大便潜血试验可呈阳性,尤其是有胃肠道表现的患者,本组11例病例入院时均未进行大便潜血试验;⑤病例临床表现不典型:本组病例均以非皮肤紫癜表现发病,初诊时症状及体征不典型,以消化道、呼吸道表现为主,亦是发生误诊因素之一。
3.2 误诊预防 ①医务人员要提高对本病的认识,详细询问病史,特别是诱发因素;②完善相关检查,如嗜酸性粒细胞、大便潜血试验、血小板及出血和凝血时间测定、血清IgA浓度及冷球蛋白含量等,另外,过敏性紫癜患儿急性期存在淋巴细胞亚群功能紊乱,急性期外周血单个核细胞CD+3、CD+4、CD+4/CD+8、CD+4CD25+、CD16+56+明显下降,CD+8、CD19+、CD19+23+明显上升[1]。结合病史及临床表现,全面分析,认真进行鉴别诊断;③了解患儿家族病史,过敏性紫癜系非遗传性疾病,但存在遗传好发倾向[2];④注意腹部表现的鉴别,没有典型紫癜而腹部症状表现明显的过敏性紫癜的患儿容易与外科急腹症相混淆,在出现消化道穿孔之前,此类患儿往往腹痛症状表现明显,但腹部压痛、拒按表现不明显,甚至喜按,表现为“腹部症状、体征分离现象”,有别于外科急腹症[3]。14%~33%的患儿在典型皮疹出现前前已有腹部症状,故易误诊为外科急腹症,甚至行不必要的剖腹探查术[4];⑤密切监测肾脏功能,及时发现,及时防治,以免延误。过敏性紫癜患儿的尿微量蛋白检测能敏感的反映肾脏损害情况,有助于过敏性紫癜患儿早期肾损伤的诊断[5]。
参 考 文 献
[1] 钱毅,封其华.儿童过敏性紫癜急性期免疫状况研究.中国实用儿科杂志,2009,24(3):203-205.
[2] 杨华彬,易著文.过敏必紫癜肾炎病因及发病机制.中国实用儿科杂志,2009,24(2):102-105.
[3] 曾华松.小儿过敏变态反应性疾病的临床诊治要点.中国实用儿科杂志,2009,24(11):817-820.
[4] 易著文.小儿过敏性紫癜的诊断与治疗.中国实用儿科杂志,2009,24(11):827-830.
[5] 杨静霞,黄松明,吴红梅,等.儿童紫癜性肾炎180例临床与病理分析.中国实用儿科杂志,2009,24(5):390-392.
