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[摘要] 目的：评价可吸收螺钉在近关节端松质骨骨折临床应用效果。方法：本组32例，平均年龄35岁。使用65枚可吸收螺钉治疗四肢关节端松质骨骨折，术前、手术当天及术后定期摄X线片，并观察局部及全身反应情况。结果：术后平均随访12个月（6个月～3年），所有病例骨折对位良好，达骨性愈合。肢体功能和关节活动无明显异常，无非特异性炎症反应表现。结论：可吸收螺钉是近关节端松质骨骨折的理想内固定物，固定效果确切，生物相容性好，对人体无不良反应，不影响关节内骨折的愈合，免除二次手术取内固定物的痛苦。
[关键词] 内固定；可吸收螺钉；近关节端；生物降解
[中图分类号] R683 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-010-02
Application of absorbable screws in treatment of fractures of spongy bone near joints
QIU Bin，CAO Jian-min，LIAO Gui-hua，ZHAO Cui-xuan，DENG Jian-feng
(Hunan Normal University Affiliated Xiangdong Hospital,Liling412200，China)
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effects of absorbable screws in treatment of fractures of spongy bone near joints. Methods: 32 patients with fractures of spongy bone near limb joints were treated with 65 absorbable screws. Their average age was 35 years old. They took regular X-ray examinations preoperatively, on the day of operation and postoperatively to observe their local and systemic reactions. Results: All the cases were followed up for 6 months to 3 years, with an average of 12 months. Good apposition and bony union were achieved in all fhe cases. Their functions of joint were normal and no nonspecific inflammatory reactions were observed. Conclusion: The absorbable screw is an ideal internal fixation device in the treatment of fractures of spongy bone near joints, because it has a definite effect of fixation but no barmful effects on fracture healing or human body, and good biocompatibility which can spare the patients the pain saused by the operation to remove the implants.
[Key words] Internal fixation;Absorbable screws;Near Joints;Biolysi
近关节端松质骨骨折临床常见，用传统手术方法治疗并发症多，采用可吸收内固定物治疗，勿需二次手术取出内固定，对关节周围组织及关节本身损伤小，组织相容性好，并发症少，且免除病人再次手术的心理压力，疗效可靠。1984年芬兰Rokkanen[1] 开始成功地将此项技术应用于临床。近年来，随着可吸收内固定技术的成熟和发展，其在临床的应用逐渐增多，2000年3月～2004年5月我院使用可吸收螺钉治疗近关节端松质骨骨折32例，取得满意效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组32例，男性23例，女性9例；年龄8～71岁，平均27.8岁。均为关节内骨折或关节周围松质骨骨折，且均为新鲜骨折。骨折部位：肱骨髁部骨折5例（图1），肱骨大结节撕脱骨折4例，踝关节骨折12例，股骨头骨折3例，髋臼壁骨折3例，挠骨小头骨折2例，尺骨鹰嘴骨折3例，平均每个骨折部位用2枚可吸收螺钉，平均手术时间1.8 h，平均住院时间12 d。
1.2手术方法
选择适当的切口，显露骨折部位，消除积血，力争使骨折达到解剖复位，用骨折复位钳或细克氏针暂时固定断端，根据骨折的部位和骨折块大小选择不同规格的可吸收螺钉（成都迪康公司产品）。应用与螺钉相匹配的钻头钻孔，螺钉在丝攻攻出螺丝、测深器测深后小心翼翼地用配套的螺丝刀拧入，必要时用埋头器埋头。如骨折块较大或用1枚螺钉不够稳定，可用2～3枚螺钉。不能强力旋入螺钉，一定要充分攻丝，否则易拧断螺钉，达不到加压固定的效果。非关节内骨折达解剖复位，关节内骨折复位固定以关节面平整为目标，螺钉帽埋于关节面下，应尽量避开关节软骨表面固定，可先将关节软骨作“U”形切开，将软骨翻起，再钻孔、攻丝，埋头。总之，固定后必须保持关节面的平整，防止创伤性关节炎的发生。术后，予石膏外固定，负重部位4～8周，非负重部位3～4周。
2结果
本组32例中，有29例获随访，随访时间6个月～3年，平均12个月，观察手术切口的渗出情况及骨折对位、愈合情况，局部软组织有无肿胀，复查X线及CT观察骨折愈合及可吸收螺钉的情况。所有患者均获得骨性愈合。术后骨折对位对线好，愈合过程中未发生骨折端移位现象，治疗效果以随访患者伤肢局部功能恢复的情况和影像学检查的结果综合评价。评价标准[2]：优，骨折达解剖复位；关节功能基本正常，无活动疼痛；伤口一期愈合。良，骨折功能复位；关节功能基本正常，仅有轻度功能障碍，运动过多时有轻度疼痛，用药后消失；切口缝线反应或延期愈合。差，骨折复位差或术后发生断裂再移位；关节活动受限或活动疼痛，用药效果差；切口感染。本组32例，29例获随访，疗效优者27例占93.1%，良2例占6.9%，无差者。所有骨折在愈合过程中无移位现象，功能均不少于正常肢体的90%，全部患者术后伤口无感染，亦未发现非特异炎症反应。
3讨论
近关节部位的骨折，特别是接近关节的开放性骨折一直是创伤骨折的处理难点。传统上使用的内固定材料是金属内固定物，尽管有其优点，但存在着金属内固定物的异物反应，占位顶压刺激、关节内固定易破坏软骨等，特别是骨折愈合后需要二次手术取出等不良结果，在经济上及肉体上都给患者带来一定的负担和痛苦，使病人对治疗有抵触情绪。20世纪60年代以来，国内外许多学者一直致力于可吸收内固定材料临床应用的研究探索，1984年芬兰Rokkanen开始成功地将此项技术应用于临床，并取得了良好的结果。1993年此项技术传入国内开始临床应用，1997年中科院成都分院与华西医科大学联合研制成功国产超高分子聚D-L乳酸（PDLLA）可吸收内固定材料并于1998年开始应用于临床[3]，尽管两产品成分略有不同，兼具有以下特性：①可吸收内固定物具有良好的组织相容性，无任何排毒性反应，无金属腐蚀及电解反应，排异反应小，在骨组织中可完全吸收，通过水解反应来降解，最终的降解产物为H2O及CO2。最初强度为松质骨强度的20～30倍，随着骨折的逐渐愈合，其强度缓慢降低[4]，在人体内强度保持时间为30～60 d，这正是松质骨愈合所需要的时间，60 d后其强度减弱，则把应力逐渐传递给骨骼，0.5～1.0年后完全被吸收。因此适用于关节部位的松质骨骨折，尤其适用于深部关节内骨折。可吸收螺钉的弹性模量与松质骨相近，故避免了金属内固定物所带来的“应力遮档、骨质疏松”等现象[5]。②无需像金属内固定物那样再次手术取出[6]，也没有局部金属异物反应造成的不适及疼痛，无论在精神上、肉体上，均减轻了患者的负担。已逐渐被患者及家属接受。③无菌包装，使用简便；手术操作简单，容易掌握，不需特殊条件，便于推广应用。④术后不妨碍CT及MRI检查。⑤具有一定的弹性模量[7]，允许微小活动，消除了金属内固定物带来的“应力遮挡”效应，起到了动力固定作用，有利于骨痂生长和骨折愈合。⑥扩大了关节内骨折内固定物的应用范围和适应证。以往关节内较小的骨折，金属物固定困难。由于担心金属物固定过浅，固定物周围软骨的萎缩后对关节形成磨损；而过深，起不到有效的固定作用，最终被取除；应用可吸收螺钉可以有效地固定骨块，且随骨折的愈合而逐渐被吸收，对关节无不良影响。
可吸收螺丝钉的缺点是：①强度低于金属内固定物，内固定物强度丧失比金属快。因此，不宜用于骨折愈合慢而需早期活动的骨折，如长管状骨折。②可出现可吸收内固定物周围渗液反应[4]，初期国外统计发生率约0.8%[8]，有逐渐下降趋势，对切口愈合有一定影响。本次病例无此现象发生。③材料价格昂贵，广泛推广应用受限制。
可吸收螺钉是一种新兴的骨折固定材料，其弹性模量及强度有限，不能适用于长管骨骨折固定，因而在应用时必须严格选择适应片和遵循操作规程，在术中还必须注意以下几个问题：①术中骨折要求解剖复位，为求复位后加压固定的稳定性，拉力螺钉和全螺纹螺钉配合使用。②钻孔角度要准确，应和骨折线垂直，钻穿对侧皮质，以增加螺钉固定的强度，钻孔深度应比所选螺钉长度稍长，要在足够长的螺钉通过骨折线。③可吸收螺钉抗扭转力较金属内固定物差，因此术中要有足够的攻丝深度。④关节内骨折固定时，要切除多余的外露部分，并低于关节面1 mm，或扩大入点，将钉尾埋于骨内，以利于关节早期活动，减少创伤性关节炎的发生。
为了减少并发症的发生，我们采用了一此新措施：①关节面负重区的骨折固定采用拉力螺钉，关节面负重区骨折不仅要求解剖对位，而且要求固定牢固。全螺钉无加压作用，有时骨断端出现间隙、而影响关节面的光滑度。应用拉力螺钉，对软骨骨折面的适度加压。②为减少关节术后粘连的发生，可吸收物内固定术后适度采用外固定，鼓励早期被动功能锻炼，采用“早活动、晚负重”的方法。下肢骨折术后3周内绝对不允许负重，在4～5周可不完全负重，且负重不能超过20~30 kg，5周后可保护性完全负重，6周后可根据患者情况决定是否取除外固定。
总之，可吸收螺钉是松质骨骨折，尤其是关节内骨折较理想的内固定物，具有组织相容性好，可被完全分解吸收，无毒副作用，无需再次手术取出等优点。
[参考文献]
[1]Bosstman O,Vainionpaa S,Rokkanen P. Biodegradable internal fixation for malleolar fixation for malleolar fracture: a prospective randomised trial[J]. J bone Joint Surg(Br),1987,69:615-619.
[2]刘岩,陈庆泉,陈爱民,等.生物可吸收材料治疗撕脱骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，10：1340-1341.
[3]李开南，杨懋华，张进军，等.国产聚DL-乳酸可吸收螺钉初步临床应用42例[J].中华创伤杂志，2001，17：669-671.
[4]黄相杰，杨茂清，周志高，等.应用可吸收内固定物治疗股骨头骨折[J].中华骨科杂志，1995，15:758-759.
[5]潘洪阁，张家茂，韩焕长.可吸收内固定物在关节内骨折的临床应用[J].河北医学，2002，24:48-49.
[6]杨立民，郭延杰，路迪生，等. 髋关节骨折脱位22例报告[J].骨与关节损失杂志，1995，10:8-11.
[7]李淳德，马忠泰，吴常德，等. 可吸收螺钉及固定棒临床应用的初步报告[J]. 中华骨科杂志,1995,15:755-757.
[8]Bostman O, Partio EK, Hirvensalo E. Foreign boby reactions to polyglycolide screw:observation in 24/216 malleolar fracture cases[J].Acta Orthop Scand,1992,63:173.
（收稿日期：2008-12-30）
