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【摘要】 目的 探讨超声检查在宫外孕临床诊断中的价值。方法 回顾分析我院140例可疑宫外孕超声检查情况，将超声结果与临床病理以及随访资料进行对比。结果 140可疑病例中，经临床手术及保守治疗最后确诊124例，假阳性4.8％，假阴性2.6％，诊断准确率为88.5％。其中，流产型12例，破裂型54例，未破裂型22例，陈旧型42例。结论 超声检查在宫外孕诊断中能够提供有价值的信息，可对绝大部分宫外孕进行准确诊断。检查迅速且无痛苦、无创伤，可作妇产科急症首选的检查方法。�
【关键词】
超声检查；诊断；宫外孕
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The clinical value of ultrasonography for the Diagnosis of ectopic Pregn ancy
LI Yan�fang. The Department of Ultrasonography，The First People�s Hospital of Shangqiu,Shangqiu 476100 China
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【Abstract】 Objective
To discuss the value of the ultrasound examination in the diagnosis of cctopic pregnancy.Methods A retrospective analysis on 140 cases suspected as extra uterine pregnancy diagnosed by ultrasound examination was performed.Results The 140 cases were diagnosed to be ectopic pregnancy by ultrasonography and 124 cases were confirmed by clinica1.The false positive and the false nega�five rates were 4.8％ and 2.6％,respectively.The diagnostic accuracy rate was 88.5％.In the 140 cases of ectopic pregnancy，miscarriage12 cases,breach�54 cases,unbroken�22 cases;dated�42 cases， Conclusion The nltrasonography provides signlficant information for the diagnosis of ectopic pregnancy，and it is also painless and woundless.It could be a preferred method for emergent diagnosis ectopic pregnancy.�
【Key words】
Ultrasonography；Diagnosis； Ectopic pregnancy
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宫外孕是妇科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的0.5％～1％��［1］�。由于性生活年龄过早、妇科盆腔炎症增多、宫内置节育器及口服避孕药等多种因素的影响，近年来有明显上升及低龄化趋势，宫外孕破裂来势凶险，能否及时准确诊断关系到患者的预后和生命安危，超声检查是诊断此病的首选方法之一。我院2009年1月至2011年5月间收治的140例宫外孕患者利用腔内超声进行临床诊断，进一步探讨超声对该病的临床诊断价值。现分析总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 140例患者为我院妇产科接诊患者(包括住院、急诊、门诊患者)，年龄18～38岁，中位数为24.6岁，其中初产妇78例，经产妇62例。临床表现：① 停经史：最短30 d，最长58 d，停经40～50 d患者占多数，平均37 d，有1/5的患者无明显停经史；②不同程度的下腹疼痛。③少量不规则阴道出血，出血时间最短1 d，最长1个月余。�
1.2 超声检查方法 采用德国西门子X�300 B超诊断仪，探头频率3.5 MHz。适度膀胱充盈、使用耦合剂，在下腹部作纵切、横切、斜切检查，观察子宫和双侧附件及盆腔情况。对查出
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作者单位：476100河南省商丘市第一人民医院超声科
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宫旁包块、盆腔积液而宫内未见孕囊、HCG阳性者可作出诊断。�
1.3 超声检查声像图特点 ① 子宫多轻度增大，子宫内膜多不同程度增厚，宫内均未见妊娠囊，6例可见壁薄单环状“假妊娠囊”。②一侧附件区包块。本组42例均发现左或右侧附件包块，包块最小1.5 cm×1.2 cm，最大6.5 cm×3.2 cm。包块均为形态不规则、边界不清楚、回声紊乱的混合回声光团��［2］�。③子宫直肠陷窝、包块周围或子宫四周可见多少不一的液性暗区，量多者，肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔两侧亦可见不规则液性暗区，暗区中多有密集点状回声。�
2 结果�
140可疑病例中，经临床手术及保守治疗最后确诊124例，假阳性4.8％，假阴性2.6％，诊断准确率为88.5％。其中，流产型12例；破裂型54例；未破裂型22例；陈旧型42例。�
3 讨论�
正常女性盆腔结构在超声图像中可以显示的主要有：① 子宫：子宫壁三层，注意内膜的厚度及周期性变化和肌壁、血管。② 卵巢：大小、形态及卵泡发育、成熟、排卵和黄体形成及周期性变化。③输卵管：仅在做造影时才能显示。在判断出异常图像后，结合临床资料，基本上能够作出较准确的诊断，受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。�
宫外孕的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、发病时间及腹腔内出血量多少有关。宫外孕流产或破裂前，可有停经及妊娠反应，有时出现一侧下腹胀痛，检查时可有输卵管的肿大和压痛，输卵管检查也可无异常。宫外孕流产或破裂后，根据病情急缓分为急性和陈旧性两类，大约2/3属于急性宫外孕。急性宫外孕有三大临床表现：首先约80％的患者有停经史；其次，常有一侧下腹疼痛，伴恶心和呕吐，有时肛门有坠胀感，严重时疼痛可向全腹扩散；第三，不规则阴道出血，色暗红量少，但淋漓不净，有时随出血可排出子宫蜕膜碎片。另外，腹腔内出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、血压下降等休克症状。陈旧性宫外孕指胚胎死亡、内出血停止后，原先的内出血形成的血肿逐渐机化变硬，并与周围组织粘连。患者多有不规则阴道出血、阵发性下腹痛、附件肿物及低热。�
彩超诊断宫外孕应首先排除宫腔内妊娠，同时探查子宫旁及子宫后的有无杂乱包块和盆腔内积液，结合临床停经史、中下腹痛、阴道不规则流血三个重要症状，可做出正确诊断。未破裂型输卵管妊娠，附件区可见完整的妊娠囊，囊内见胎芽及心管搏动，根据上述特征做出了本病的准确诊断，为临床治疗选择提供了可靠信息。当输卵管妊娠破裂时，孕卵绒毛侵蚀肌壁最后穿通出血形成血肿，假如破口大、出血急，声像图上表现为一侧附件囊实性包块，实性部分呈低回声，边界模糊、盆腔积液中到大量，患者疼痛难忍，部分患者见肠管在液内漂浮，很快休克，危及生命，腹腔、宫颈胎盘种植罕见而危险，也应引起高度重视。�
通过本组病例观察总结出：① 早期宫外孕(未破裂型)诊断要点：停经多在60 d以内，尿妊娠检验阳性。在附件区团块状回声的中心或一端内有囊性暗区，囊性周边呈均质或不均质高回声环，呈“Donut”征。输卵管妊娠时，输卵管增粗，内见一液性暗区；宫角妊娠，见宫底部一侧宫角突出，由于此处妊娠破裂较晚，故常可见胚芽及胎心；卵巢妊娠，于子宫一侧见包块，内见胚囊样结构，同时该侧探查不到正常的卵巢。彩色多普勒超声检测，在高回声周边可见较丰富的血流信号，呈“花环征”。此型患者易采用经阴超声检查法。② 急性宫外孕(破裂加流产)诊断要点：停经多在60 d以上，腹痛，阴道出血，尿妊娠检验阳性。子宫偏饱满，有时宫腔内见假妊娠囊(此组病例中只有3例)。子宫一侧见混合性包块，由妊娠囊、输卵管、血块、卵巢及粘连的肠段组成，多数呈中低回声，形态不规则，内回声不均，边界模糊。于子宫直肠陷凹、双骼窝或肝肾隐窝可见不规则液性暗区，为腹腔积血。彩色多普勒超声检测，团块内可见点状血流信号；此组病例中有一例在前一天在外院行经腹检查未见异常，次日，因腹痛加剧故来本院再行彩超检查，发现为左侧输卵管妊娠破裂并盆腔积血。③ 陈旧性宫外孕诊断要点：停经时间较长，不规则阴道出血，反复性腹痛，厕所综合征。附件区肿块多为强回声及混合性，子宫大小尚正常，于盆腔内可见一实性团块，边界清或不清(与周围组织粘连所致)，内回声强弱不均，有时可见大小不等的无回声区。此时子宫直肠隐凹内多无或有少量液性暗区。彩色多普勒超声检测，团块内未见血流信号。一部分尿妊娠检验阳性，有腹腔积液，易诊断，一部分急性宫外孕日久，绒毛退化，胚胎及腹腔少量出血，均易吸收。而无腹腔积液，尿妊娠检验阴性，较难诊断，可反复检查，结合病史体征，也可诊断。�
由于异位妊娠囊的胚芽发育不良，以及受孕卵着床部位、生长大小、出血情况、炎性反应、组织粘连包裹等诸因素影响，大多数患者的TVs缺乏环状结构回声、卵黄囊、胚芽或心管搏动等典型的图像，仅可见到附件包块，而易与一些非妊娠病灶中盆腔炎性肿块、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等混淆。认为只有声像图与正确、详尽的临床资料相结合，才能降低误诊率。①妊娠天数少，附件区包块过小末探及，而子宫内见似孕囊容易误诊为宫内孕。②受孕期短、输卵管包块过小，仅见输卯管稍粗。③子宫附件位置异常，受精卵荷床部位高，宫外孕包块位置过深，探头所能达到的扫范围也会导致漏诊。④输卯管妊娠合并其他病变，病变掩盖了妊娠包块。⑤临床病史不清，要避免误、漏、诊应注意以下问题:①注意孕囊型包块,卵巢黄体囊肿或卵泡鉴别，混合性包块及实性包块、附件炎性包块鉴别。②勿将宫内少量积血及蜕膜形成的似孕囊认为真孕囊。③及时复查。④重视盆腔积液的观察。只有掌握方法，积累经验，最大限度减少漏诊。�
宫外孕应与以下疾病进行鉴别��［3］�:①黄体囊肿破裂：追问病史无闭经史、无早孕反应及阴道出血，病情多发生在月经后半期且往往在性交后。超声检查：子宫正常大小，可有内出血，包块常不明显，内出血多者与宫外孕难以鉴别。尿妊娠试验可帮助诊断。②急性盆腔炎：有发烧，急性下腹痛、白血球升高。无闭经史，无早孕反应，超声检查：见子宫增大，回声减低，有炎性包块时其边缘模糊不清与子宫粘连，可有渗出物流入直窝，妊娠试验阴性，与宫外孕鉴别有一定的困难。③卵巢囊肿扭转：有下腹肿块及腹痛史，无停经及早孕反应。超声表现子宫正常大小，附件有肿块，子宫直肠窝可有少量渗出液，妊娠试验阴性。④急性阑尾炎：腹痛多从上腹或脐周开始，然后局限于右下腹部，常有恶心、呕吐等消化道症状，体温升高，白血球升高。无闭经史，妊娠试验阴性。麦氏点压痛明显。超声检查：子宫正常大小，如有脓肿形成可与附件粘连，但是包块在右下腹位置较高。常与宫外孕混淆，需结合临床综合分析。⑤早期流产：有闭经史、阴道出血及下腹阵痛。超声表现子宫增大，附件区无包块及内出血，官腔内有变形的胎囊，塌陷，可能与宫外孕的宫内多量蜕膜混淆。�
综上所述，①超声检查可以及时发现病变。②宫外孕由于妊娠囊，血肿和粘连的肠管及网膜等组成边界模糊的不规则肿块，其声像图表现随发病时间长短，出血量多少不同而异。③密切结合临床和病史分析，可以提高超声诊断的准确性。④ 通过盆腔或腹腔无回声区的多少，间接推断宫外孕是否为流产或破裂。⑤ 超声检查迅速，无痛苦，无创伤、无损害，患者容易接受，是宫外孕早期诊断的重要手段，有利于临床制定治疗方案。随着介入治疗新技术的开展，对未破裂型宫外孕在超声引导下穿刺，吸出胚囊或注入杀灭胚胎药，使孕囊萎缩，通过组织吸收，可避免剖腹手术的痛苦。�
参 考 文 献�
［1］ 周永昌.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1998：1208.�
［2］ 伍启扬，韩晓玲.超声诊断宫外孕破裂出血79例及其漏误诊分析.中华实用中西医杂志，2004，4(17)：1957�1958.�
［3］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.第3版.天津：天津科技翻译出版公司，2000：118
