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[关键词] 清开灵注射液；大疱性表皮坏死；松解型药疹 [中图分类号] R246.7 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-119-01
清开灵注射液是以《温病条辨》安宫牛黄丸为基础，研制而成的一种纯中药复方针剂，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍的功效。用于热病神昏、中风偏瘫、意识不清等，亦可用于急慢性肝炎、乙型肝炎、上呼吸道感染、肺炎、高热以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。有表证恶寒发热者、药物过敏史者及脾胃虚弱者慎用。1992年12月国家中医药管理局将其列入《全国中医医院急诊科（室）首批必备中成药目录》。因其安全性大，临床适用范围广，已广泛应用于各临床科室。近年有关清开灵注射液的严重不良反应/事件的报道越来越多[1]，因此临床使用时应了解其可能导致的严重不良反应，加以重视，引以为鉴。
1 病例资料
患者，男性，69岁，消瘦，平素体健，无药物及食物过敏史。因受凉后发热、头痛、咳嗽及肌肉关节酸痛3 d，于2003年5月17日在本院第二门诊就诊。查体：体温38.5℃、脉搏88/min、呼吸22/min、血压115/80mmHg。发育正常，营养一般，意识清，精神可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无异常，表浅淋巴结无肿大，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及�音，心腹无异常，脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出。拟诊为急性上呼吸道感染。给予青霉素9 600 000 U、利巴韦林0.4 g、清开灵注射液30 ml分组静点。输入清开灵注射液时患者略感躯干及四肢皮肤瘙痒，后自行缓解，未引起患者注意。次日患者自感病情略有好转，同法继续治疗，清开灵注射液用后约10 min，患者自觉全身瘙痒，躯干及四肢出现鲜红色及暗紫色斑疹，略感心悸，立即停止输液吸氧，肌注异丙嗪25 mg，地塞米松10 mg，嘱其密切注意病情变化。5月20日，患者全身皮肤出现大小不等的散在性水疱，很快融合成片，表皮呈现多数平行的长条皱纹，触之易破，创面红润，有浆液渗出，极像烫伤，拟诊为大疱性表皮坏死松解型药疹。虽经积极抗过敏、补液、抗感染、支持等多方治疗，患者皮损未见好转，病情始终未能改善，终因累及肝肾于发病后2个月死于多脏器功能衰竭。
2 讨论
清开灵注射液是由胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花制备的供静脉注射的中药复方制剂，辅料为依地酸二钠、硫代硫酸钠、甘油。清开灵注射剂严重不良反应/事件以全身性、呼吸系统损害为主[1]。主要表现为过敏性休克、高热惊厥、昏迷、四肢痉挛、意识障碍、喉头水肿、急性左心衰、肾功能衰竭、血尿、溶血、大疱性药疹、大疱表皮松解型药疹、剥脱性皮炎、精神症状等。其原因可能为致敏物质直接进入血液内造成。如清开灵注射液中金银花中的绿原酸和异绿原酸、水牛角提取物中的异性蛋白、黄芩中的黄芩黄素等，都可能是造成不良反应的物质[2-4]。而制剂制备过程中可能会残留某些大分子物质甚至杂质，如蛋白质、淀粉、鞣质、挥发油等进入机体后可成为抗原或半抗原，从而引起变态反应[3]。大疱性表皮坏死松解型药疹是药疹中最严重的一种，发病率低但病死率高，由于炎性反应皮肤广泛受损，又常常伴发各重要内脏病变，以及因皮肤内脏病变而继发的各种严重病变，本型药疹预后很差，国外报道死亡率为20%～30%，其发病机制尚不清楚[5]。可能有中毒性及变应性两种，具有抗原性的药物进入人体后，刺激机体合成特异性IgE，并与肥大细胞和嗜碱粒细胞等细胞表面的特异性受体结合，当药物再而三的进入机体时，即可与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE结合，损伤肥大细胞、嗜碱粒细胞，使之脱颗粒，释放出过敏活性介质，如组胺、5-羟色胺、激肽等，进而作用于靶细胞，导致严重不良反应的发生。
本例患者无其他药物过敏史和药物的混合配伍，初次使用清开灵注射液时发生皮肤瘙痒，因症状轻微自行恢复，患者未重视报告，第二次使用清开灵注射液后10 min左右，患者全身瘙痒，躯干及四肢出现鲜红色及暗紫色斑疹，略感心悸，继而发生大疱性表皮坏死松解型药疹，最终死亡，教训深刻，值得深思。对于医疗救治能力相对薄弱的基层医疗机构、老人、儿童及有药物过敏史者应谨慎使用清开灵注射液。用药期间密切观察，发现异常停止输液，并及时采取救治措施。清开灵注射液为国家指定中医医院急诊科（室）必备中成药，疗效可靠，其临床应用推广迅速，在临床应用时应注意辨证论治[4]，重视其不良反应。清开灵注射液的不良反应多发生在第一次用药的输液过程中，其潜伏期较短，一般在使用后30 min内发生，临床表现可多种多样。所以在临床工作中要密切观察患者的反应，尤其对首次用药和有药敏史的患者，应严格控制用药剂量及输液速度，发现病情变化及不良反应，及时停药，给予抗过敏对症治疗。在用药前详细询问患者的药物过敏史，对有药物过敏史的患者，要慎重用药。尽量不要与别的药物配伍使用，尤其不应与抗生素类药物混合应用。向患者做好健康宣教，介绍药物的优点和可能出现的不良症状。但在用药前对患者不应过分强调其可能发生的不适，特别是精神紧张的患者。
总之，只要在临床上注意辨证论治，并于用药过程中及用药后加强巡视与观察，重视其不良反应，即可以确保其合理、安全、有效的使用。采用何种方法才能预见患者使用清开灵注射液是否过敏，是临床和科研工作者要考虑的[2]。
[参考文献]
[1]岳兴茹,聂建军.清开灵注射剂不良反应原因分析及建议[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(20):72.
[2]姜翠莲.清开灵注射液致不良反应综述[J].中国医药学报,2005,15(4):64-67.
[3]陈党红,张晓春,关丽娟.清开灵注射液不良反应1例报告[J].中国中医急症,2010,19(7):1140.
[4]赵美,王钰.清开灵注射液不良反应发生原因分析[J].中国保健营养・下半月,2010,6:262.
[5]张宪安.实用药源病学[M].北京:中国医药科技出版社,1997:160.
（收稿日期：2011-01-25）
