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关键词：名医经验；针刺；痛风；张沛霖 中图分类号：R589.7 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2010)06－0001－02
张沛霖是第一、三、四批全国继承老中医专家学术经验指导老师，从医60余年，临证经验丰富，倡导中西医结合诊治疾病。笔者作为第四批全国老中医药专家学术继承人，有幸跟师学习，现将导师治疗痛风的经验介绍如下。
1 现代医学对痛风的认识
现代医学认为痛风是一种代谢性疾病。其病理是体内嘌呤代谢紊乱所致，尿酸钠盐从超饱和的细胞外液沉积于关节组织中，所引发的急性关节炎表现，痛风石沉积，慢性关节炎和关节畸形及间质性肾炎和肾结石。本病分原发性和继发性。原发性病因不清，常与高血压、高脂血症、糖尿病等并存；继发性可由药物、血液病和肾脏病引起。近年来，随着饮食结构的改变(如过多摄入高热量、高脂、高糖、高盐食品)、酒精尤其是啤酒类饮品的摄入增加以及体力活动量的减少，导致高脂血症、肥胖等代谢综合征患者增多，随之高尿酸血症和原发性痛风的发病亦增加。虽然西药治疗该病大部分病例有效，但该病易反复发作，多次用药后疗效下降，且治疗痛风的西药都有一定的毒副作用，如消化道反应，骨髓抑制，变态反应等。
2 中医对痛风的认识
中医学中亦有“痛风”病名，南北朝时期就已出现“痛风”二字，且历代医家有所论述。元・朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证是也。……大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明・龚廷贤在《万病回春》中指出：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿。……所以膏粱之人多食煎炒、炙焯、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”
3 导师治疗痛风的经验
张导师认为痛风的临床表现以肢节疼痛为主，疼痛剧烈，夜间为甚，受累关节的皮肤发亮，触痛明显，属于中医“痹证”范畴。《内经》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也”，并有“膏粱之变，足生大疔。”指出《内经》后的医籍曾出现“痛风”相同的病名记载，但其所指的是关节疼痛剧烈的痛痹及游走性疼痛的风痹，与现代医学所指的因血尿酸升高而引起的痛风临床表现并非完全一致。
3，1 病因病机 导师认为痛风的病因多由饮食失节诱发，少数因外受风、寒、湿、热之邪侵袭，属本虚标实之病，有形之邪聚于外，无形之气伤于内。其病机主要在于湿热阻络。病人恣食膏粱厚味，酒精饮料致脾的运化功能受损，脾虚生湿，肾阳的蒸腾气化减弱，湿热内生，煎液为痰，湿热痰毒不能排出体外，阻滞经络，发为疼痛。湿为阴邪、其性重浊、易袭阴位，阻碍气机，损伤阳气。痛风的病位，虽说全身关节都可累及，但多数病人表现为下肢关节疼痛。临床常见足部第一跖趾关节处红肿热痛，重者足部、小腿部皆肿，这些部位是足太阴脾经、足少阴肾经循行的部位。
3，2 辨证 导师临床辨证痛风尤重望诊、触诊、脉诊，以辨清湿热、痰瘀孰轻孰重。急性期多表现为湿热痹阻，慢性期多表现为痰瘀阻络。
3，2，1 湿热痹阻型 望诊可见：受累小关节周围红肿，红色鲜明；触诊：受累小关节周围浮肿，重者按之凹陷，肤温升高；脉诊：太溪脉滑、趺阳脉洪大。
3，2，2 痰瘀阻络型 望诊可见：受累小关节周围暗红、肿胀，重者皮色瘀暗，偶见瘀阻络脉；触诊：受累小关节周围浮肿，重者按之凹陷，肤温不高；脉诊：太溪脉细涩、趺阳脉弦。
3，3 治疗 导师治疗秉热则疾之，菀陈则除之；治病于“巧”，穴位少而精；操作以轻快为主，力求减少创伤。用祛瘀法，刺井穴使热随血出，出血量以血色由暗红转鲜红为度，不可强求。如攻邪太过，易致邪去正伤，或长期气滞脾胃。张老师认为痛风主因为湿，湿为阴邪，最易阻碍经气运行致清气不升，下焦湿气不能交通，故恢复气机升降贯穿治疗始终。以行气导湿为主，湿化则热消。取阳明、少阳、督脉经穴：神庭、天冲、悬厘、曲池、合谷升清降浊，有别于单纯的化湿、利湿、燥湿等治疗方法。
3，3，1 湿热痹阻型 治宜清热、导湿、通络、止痛。取少阳太阴经穴为主：风池、悬厘、外关、建里、隐白、大都。用泻法。
3，3，2 痰瘀阻络型 治宜祛瘀、化痰、通络、止痛。取太阴少阳经穴为主：大都、三阴交、地机、完骨、阳池。用泻法。
另外导师认为预防痛风发作，重点在于补益肾气，取关元、气海、水道。
4 典型病例
徐某，男，73岁，于2009年4月18日初诊。双足红肿疼痛半月。行走不利，双足红肿，肤温升高，足背按之凹陷，太溪脉滑、趺阳脉弦洪。未曾治疗。此前曾反复发作。舌淡，边有齿痕，苔薄白腻，脉濡。既往有“痛风，”“支气管炎，”“心衰”(服地高辛、丹参、维生素B6)史。辨证属湿热痹阻。取风池、风府、建里、阴交、隐白、大都。2009年4月22日二诊：双足红肿消退，疼痛减轻，取左养老、悬厘、天冲、风池。2009年4月24日三诊；双足跟腱部夜卧时疼痛，左脉濡，取率谷、头窍阴、完骨、右曲泽。2009年4月27日四诊。右跟腱外侧活动时疼痛。取太白、外关、含厌、脑户，右颈4旁。2009年5月4日五诊：足部已无不适，左肩胛疼痛，肩关节痛，左中府、肩内凌压痛，左肩活动受限，左脉弱；取：左地机、漏谷、陷谷、内关、郄门，针后痛减。嘱患者禁食海鲜、动物内脏、豆制品、鸭子、啤酒等。
按：本例患者因患“心衰，气管炎”等多种疾病，每次痛风发作时不敢服药，只用些外擦的止痛中药。此次发作疼痛剧烈故来诊治。初诊脉舌症明显，辨证属湿热痹阻下肢小腿、足部，阻碍经气运行。针用泻法。先取风池、风府升太阳、少阳经气，兼祛风通络；再泻建里、阴交化阴经之湿，最后轻刺隐白、大都，疏通局部经络，拔针时出血任其自止，以泻湿热。其目的是使人体气机升降循环恢复正常，气行则水行。水湿退而肿胀消。二诊双足红肿即明显消退，于此可见气之于肿的密切关系，疼痛亦随之减轻。取少阳经穴升清降浊。三诊、四诊辨治思路同前，痛风症状已消除。五诊左肩胛疼痛，左脉弱。辨为血不养心，调阳明、太阴、少阴而痛减。整个辨治思路体现了张老师取穴少，用针轻，注重经气的升降。
5 体会
张老师指出，西医研究证明痛风、肥胖、高脂血症、糖尿病、高粘血症这类代谢性疾病有共同的病理基础。在中医可将这类疾病归属于气机升降出入失常。现代人肥甘厚味摄入过多，运动减少，入的多而出的少，湿热痰毒瘀滞经络阻滞气机升降。这类疾病早期的症状多有易疲劳、头昏、精力下降。此时介入治疗最易阻止疾病的发展变化，体现中医治未病的思想。因此加强健康教育，宣传疾病的防治知识也是临床医生的职责之一。
