【www.zhangdahai.com--保证书】
中图分类号：R472文献标识码： A文章编号： 1672-3783(2008)-1-0034-03�� 深静脉置管技术在20世纪90年代初期国外已普遍使用，我国于90年代后期也逐渐用于危重病人抢救、稳定状态输液、胃肠外营养、化疗、中心静脉压监测、血液透析等方面。由于其保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好、以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，而广泛用于临床。现就其临床应用体会综述如下。综述如下:�
1 临床应用适应症 �
1.1 补液输血用于危重病人抢救 一方面由于其具有快速、有效，血流量大等特点，重新穿刺率明显降低，不仅能满足输液速度的要求，而且可减轻高渗液体及药物对血管的刺激作用，降低静脉炎发生率。另一方面可一次建立多路静脉通道，管腔分隔，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物的配伍禁忌，不仅降低了并发症的发生，同时能减轻因反复穿刺而带来的痛苦，减少了护理工作量。�
1.2 用于完全胃肠外营养(TPN) 深静脉置管与周围静脉穿刺比较具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。可适用于无法从胃肠道摄取食物者或大量液体丢失需要补充高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等高热量、高营养以及电解质者。�
1.3 用于血流动力学监测和心脏临时起搏 深静脉留置导管可沿导管插入漂浮导管进行血流动力学监测，可直接测定各部位的压力、监测中心静脉压 (CVP)、计算心脏指数(CI)和肺毛细血管嵌压(PCWP)， 协助临床诊治；还可用于各种心脏病并发心功能不全患者，并在心脏停搏或高度房室传导阻滞患者，可沿套管插入临时起搏器进行心脏临时起搏，以挽救患者生命。�
1.4 用于建立临时、永久快速血液透析通路 采用深静脉留置双腔导管方法可避免慢性肾衰竭患者因组织间水肿，外周静脉穿刺困难，能有效建立临时危症透析通路，具有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、易于固定、并发症少等优点，是血透患者常用安全有效的紧急通路。�
1.5 用于肿瘤化疗及骨髓移植患者 肿瘤病人因反复化疗及长期输液、静脉高营养，反复穿刺等因素直接刺激血管而发生静脉炎、药物外渗，静脉穿刺困难。对肿瘤患者采用深静脉置管输入化疗药物，减轻了化疗药物对血管的刺激，使静脉炎及渗漏的发生率降低，避免反复穿刺外周静脉给病人带来的痛苦，保证了化疗的顺利实施；骨髓移植后免疫力极度下降，病人无法承受长时间的反复外周静脉穿刺，中心静脉置管药液可很快进入体循环，1 min后便可与全身血液均匀混合。中心静脉置管则为预防局部出血和感染提供了可能，也为营养的供给和用药提供了有效途径，被视为病人的“生命管”。�
1.6 用于积液引流 留置导管质地柔软、组织相容性好、刺激小、操作简单，可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次腔内直接给药。黄家银［1］用可分离的一次性穿刺针刺人胸腔，见胸腔积液流出后将中心静脉管送入胸腔，妥善固定后接无菌引流袋引流。认为此法不易产生气胸，病人可下床随意活动，且有利于胸腔内给药治疗，与其他给药方法相比，显示了极大的优越性。王彩娣等［2-3］用于心包积液以及胸腔积液的引流，取得满意效果。赵俐玲［4］报道，将中心静脉导管置人心包腔内约10 cm，使之达到心包后壁，固定后接无菌引流装置，取得了满意的引流效果。解志贤等［5］报道，应用静脉留置针为肝硬化顽固性腹水病人放腹水，治疗效果较满意。�
2 临床应用禁忌症�
2.1 存在严重出血性疾病或凝血功能障碍，易造成出血和感染者；�
2.2 患有心力衰竭、糖尿病者�
2.3 患者胸部畸形，穿刺部位有炎症、肿块、淋巴转移者；�
2.4 患有大面积烧伤合并感染高热引起败血症者；�
2.5 锁骨下静脉、上腔静脉、无名静脉梗塞或损伤者；�
2.6 患有严重肺气肿，剧烈咳嗽，极度衰竭者；�
2.7 患者不合作或躁动。�
3 置管方法与方式�
3.1 置管方法 进行常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置人导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置人静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。可供选择导管有单腔、双腔、多腔导管。�
3.2 置管方式 临床常用置管方式有锁骨下静脉穿刺置管、右颈内静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管。三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求。有气管切开时不宜选颈内静脉，有下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。股静脉用于各种危重患者的抢救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时抢救输液，但不宜行TPN疗法，易受腹压的影响，不适应CVP的监测，下肢血运障碍者不宜采用。如置入单腔导管应首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。如置人双腔导管，因导管粗、留置时问长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。颈内静脉导管位于中心循环，药物起效快并可测CVP，相对安全，并发症少。锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。�
4 置管术前术后相关护理�
4.1 重视心理护理 由于深静脉置管术是一种新技术、新疗法，患者及家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，在置管前，医生护士必须主动、热情地对病人及家属讲清置管术的重要性、注意事项，并签署同意书，消除患者及其家属的紧张和恐惧，取得他们的理解和配合，确保医护人员置管操作过程顺利完成。�
4.2 防止感染，严格无菌操作 为了防止感染发生，护理时应做到：穿刺部位每日消毒，先用3％碘酊沿穿刺点环形消毒4cm～5cm，再用75％酒精脱碘；每日更换敷料，保持局部干燥。注意观察穿刺点有无红肿，若有红肿，应及时更换敷料，增加消毒次数。深静脉置管术最严重的并发症是感染导致败血症。一般是细菌从穿刺点沿导管侵入或无菌操作不严格，从导管与输液器连接处进入血液循环而致，所以置管穿刺过程中必须严格执行无菌操作。�
4.3 加强导管的护理 在每次输液前用生理盐水冲洗导管，输液完毕，多数学者主张用肝素稀释封管保留，以防导管堵塞。黄文霞等［6］报道用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应，特别是有凝血机制障碍的患者。贺连芳等［7］采用CLC2000型静脉输液接头与静脉置管配用而避免了肝素钠的危险因素。若使用时间长，受药物刺激等因素导致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，还可以通过原穿刺点多次换管，但是要严格消毒导管周围皮肤。�
4.4 注意拔管护理 当置管出现并发症或治疗过程结束时应及时拔管。拔管操作前应向患者讲述拔管过程及注意事项，导管拔出后观察导管是否完整，以防导管断裂在血管内。拔管后按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺口24 h，以避免再出血，还应嘱患者拔管后24 h内尽量不做剧烈活动。�
5 常见并发症的防治�
5.1 置管操作相关并发症�
5.1.1 导管断管、脱管、破裂。断管的发生与导管的质量、针斜面内缘锋利及穿刺技术有直接关系。20世纪80年代由于硅胶导管反复消毒重复使用，增加了断管率。20世纪90年代后，由于引进了高质量的一次性聚氯乙烯导管，断管甚少；脱管的发生与病人烦躁及固定不牢有关，适当的约束及妥善固定可有效地减少脱管率；崔其亮等［8］研究显示，导管破裂占穿刺总数的3％。穿刺部位近端破裂可致穿刺口渗液，破裂位置在血管深处者常于拔出导管时证实。为防止导管破裂或断裂，临床上应注意，推动导管时用专用镊子，镊子不要夹得太紧，1.9Fr不含导丝，送管时不得倒拉导管，同时注射液体压力不能过大，若证实为近端破裂应拔管。�
5.1.2 穿刺部位液体外渗或出血。全身状况差的患者血管及皮肤弹性极差，不能锁住导管，易造成液体外渗。漏血、出血多见于置管24 h内，可压迫穿刺点止血，出血停止后给予换药。为防止出血和液体外渗，应选择弹性好的血管穿刺，穿刺后压迫穿刺点3～5min。�
5.1.3 穿刺导管移位或异位输液。中心静脉导管顶管位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动(3～10 cm)伤及腔静脉薄壁(0．5～1mm)。如发现体外导管增长或敷料不在原处，则可行胸透确定导管位置。王秀荣等［9］发现，导管移位一般都是走向颈内静脉，可将导管拔出到胸锁关节处的锁骨下静脉。如导管移位距离大，则应拔管；异位输液发生的原因与操作熟练程度有密切关系。张莉等［10-11］分别报道股静脉置管误人腹腔1例教训和颈内静脉置管致液体漏人壁层胸膜外1例教训。医护人员应正确掌握解剖位置及置管技术，并熟练掌握并发症的预防及处理方法，以确保病人的安全，防止异位输液。�
5.1.4 心律失常。置管后导管可能刺激窦房结而诱发心律改变。�
5.2 置管相关并发症 �
5.2.1 导管堵塞。导管堵塞在并发症中发生率最高，并随时间延长而增加。可能与静脉高营养输液后及输入的阳离子复合物遗留导管内，导管冲洗不彻底，以及封管液的用量及推注速度等因素有关。封管液是保持导管通畅的关键，封管操作不当可导致血液反流形成阻塞。正确封管及置管可预防导管堵塞的发生。有研究表明，缓慢推注堵管率明显低于快速推注。Aral等［12］利用压力处理导管内部分堵塞，可延长导管的使用时间。输入全血、血浆、蛋白可使导管堵塞的可能性增加，应尽量用别的通道输入。 �
5.2.2 导管感染。局部穿刺口及中心静脉管道的污染是引起感染的主要因素。感染的发生一方面除与穿刺口、管道污染有关外，亦与置管途径、置管时间及封管方式有关；另一方面与长期应用广谱抗生素导致菌群紊乱、免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等易感因素有关。预防导管感染的关键是置管时严格无菌操作，定时换药，每周更换一次肝素帽。�
5.2.3 血栓形成与栓塞。国内文献报道，血栓形成发生率大约为2.47％，总结相关危险因素为年龄小、有血栓病史、护士操作熟练程度及接受两性霉素治疗。为了减少血栓形成，除熟练置管和正确封管外，应确保导管尖位于中心静脉。每次输液前应先抽回血检查有无血栓，若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借负压吸出血栓，如无效则用链激酶或尿激酶溶栓；另外长期置管、血液浓缩及高凝状态病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。�
5.2.4 静脉炎与导管性败血症。与操作时多次静脉穿刺或输注对血管刺激性较强的药物前后没有彻底冲洗导管有关，导管尖不在中心静脉会增加静脉炎的发生率。为减少静脉炎的发生，穿刺前应选择适合血管的导管，熟练操作，确保导管尖在上腔静脉，并尽量使用可来福输液接头；导管性败血症是深静脉置管完全胃肠外营养支持治疗时最严重的并发症之一，其发生率为3％～27％［13］， 严重者可加重病情，危及生命。一旦出现中心静脉导管败血症应立即拔管，结合细菌培养给予抗生素治疗。��
参考文献�
［1］ 黄家银．肺癌伴胸腔积液用中心静脉留置管引流的护理［J］．实用护理杂志，2001，17(5)：23．�
［2］ 王彩娣，邹瑞芳深静脉插管留置针作心包引流［J］．护理学杂志，1997，12(6)：355．�
［3］ 张晓荣．深静脉置管术在肝性胸水引流中的应用［J］．护士进修杂志，1997，12(4)：41．�
［4］ 赵俐玲．中心静脉导管在大量 t9包积液病人中的应用［J］．实用护理杂志，2000，16(1)：37―38．�
［5］ 解志贤，刘丽霞．静脉留置针l临床新用途［J］．华北国防医药，2005,8(4)：241．�
［6］ 黄文霞，朱明霞．稀释肝素液封管引起过敏1例［J］．实用护理杂志，1998，14(5)：：26.�
［7］ 贺连芳，薛化疗病人应用CLAVE静脉输液接头的临床观察［J］．护理研究，2003，17(6)：653.�
［8］ 崔其亮，陈丽萍，等．早产儿经外周穿刺中心静脉导管置管91例次应用分析［J］．中国实用儿科杂志，2002，17(11)：133― 134.�
［9］ 王秀荣，蒋朱明．640例经外周静脉置人中心静脉导管的回顾［J］．中国临床营养杂志，2002，10(2)：133―134.�
［10］ 张莉，赵丹．股静脉置管误入腹腔1例教训分析［J］．实用护理杂志，2001，17(1)：47．�
［11］ 马正丽，王海英．颈内静脉置管致液体漏入壁层胸膜外1例［J］．实用护理杂志，2000，16(11)：31．�
［12］ A．rai，MaiuriY MigamotoY．Deteationofperipherallyinserted centralafter cubital fossa insertion［J］．Anaesgh Intensive care，2002，30(1)：21―24.�
［13］ 周爱玲.俞优儿深静脉置管致导管性败血症的原因及防治［J］．实用护理杂志，1999，15(6)：40．
