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【摘要】 目的 探讨脑室出血外引流置管时间短,脑脊液循环不畅,致高颅压脑脊液漏,脑室炎问题的解决方法。方法 改良手术,头皮弧形切口,小皮瓣侧钻孔,引流管皮下潜行4～5 cm,另开口引流,10～12 d拔管。结果 改良法治疗38例,无1例发生上述问题。结论 实践证明改良法治疗脑室出血安全实用。
【关键词】 改良;钻孔引流;脑室出血;重型;临床观察
脑室出血是一种发病率、伤残率和死亡率均较高的疾患,其死亡率高达42.6%～83.3%。发生率占急性出血性脑血管病的30%～60%。重型脑室出血是指2个以上的脑室内积血,并伴有不同程度脑脊液循环受阻。探讨新的治疗方法和治疗途径是提高其治疗水平及改善预后的关键。外科治疗重型脑室出血,传统外引流术常会碰到诸如置管时间短,拔管后高颅压,脑脊液漏,脑室炎及再出血等问题。本院自2003~2008年采用改良法治疗38例重型脑室出血,收到了良好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002~2008年,改良法收治脑室出血38例,其中男21例,女17例,年龄18～81岁,平均58岁。入院GCS评分3～13分均行CT扫描为两个以上脑室出血,其中再出血死亡2例,脑干功能衰竭死亡4例,脑疝死亡1例,无1例出现拔管后高颅压,脑脊液漏和颅内感染。
1.2 方法 围绕拟穿刺点弧形头皮切口,头皮夹止血,牵开,靠近皮瓣基底钻孔,十字电凝硬脑膜后切开,于脑表面无血管区电凝后,对准双外耳道假想连线穿刺侧脑室前角,见有血性脑脊液流出后置管。引流管经皮瓣下潜行4～5 cm后另戳口引出并缝合固定,接带三通阀的外引流装置,引流管高度10～15 cm水柱,单侧或双侧引流,术后每天用尿激酶冲洗脑室,冲洗液:生理盐水3 ml+尿激酶10 000～20 000 U。10～12 d拔管[1]。
2 结果
采取改良钻孔引流术治疗38例,2例术后4～6 d死于再出血,1例当天死于呼吸心脏骤停,枕骨大孔疝。4例与3～7 d死于脑干功能衰竭,植物生存1例,重残5例,轻残19例,正常6例,无一例出现拔管困难,二次手术,高颅压,脑脊液漏和脑室炎。
3 讨论
自发性脑室出血是临床常见病,也是一急症。少量出血不影响脑脊液循环者,可内科保守治疗,大量出血必须由外科手术治疗。手术治疗过程中常遇到这样的问题非常难解决。
脑室外引流管一般放置不超过7 d,如若置管时间已到,但脑脊液循环尚未打通,将出现:①继续保留易致感染;②拔管后出现脑积水,高颅压等症状,且出现脑脊液漏,更易引起感染脑室炎;③拔管后再次手术又增加患者的痛苦及经济负担,或者因年迈体弱不愿接受,遇此情况外科医师左右为难。
为了能更好的解决置管时间短,脑脊液漏和颅内感染以及再次手术等问题,本院自2003年3月至2008年5月采取改良钻孔引流的方法,治疗38例,效果良好,无1例出现并发症。该方法的优点是:(1)钻孔切口采用小弧形切口,使头皮切口与颅骨钻孔错开,从而减少细菌经头皮切口进入颅内发生感染的机会。另外头皮切开时不过分电凝止血,可保证切口良好的血液循环[1],有利于切口早期愈合;(2)引流管皮下潜行4～5 cm左右另戳口引出,可延长置管时间至两周,期间换药消毒,可很好的避免颅内感染的发生;(3)诚然,颅内感染还有许多注意事项:尿激酶冲洗引流管应严格无菌操作,引流系统要有良好的密封性;(4)严防引流液反流及颅内进气,抬高引流管或排出引流袋液体时,引流管要先夹闭等;(5)为尽早打通脑脊液循环通路,解除出血对脑干的压迫,及早排除蛛网膜下腔及各脑室内血性脑脊液非常重要,故在脑室外引流的同时应及早配合腰大池外引流或腰椎穿刺术,脑压高者慎用。但重型脑室出血早期即出现呼吸心跳骤停死亡者,考虑与脑室大量积血积液后脑干直接受压,缺血缺氧水肿或枕骨大孔疝等因素有关;(6)再出血原因:①患者全身因素,脑室出血患者大多年迈,患高血压、动脉粥样硬化的较多,并在此基础上易导致出血,故应积极治疗原发病,控制血压及情绪激动。②局部因素:出血部位血凝块、血栓不牢靠,加之5 d左右,因脑脊液及尿激酶的双重影响,易致血栓溶解而再出血。③尿激酶的副作用不排除,故一方面应积极治疗原发病高血压等,另外引流后期尿激酶应减少用量,大概5 d左右脑脊液的存在和影响使出血部位凝血块血栓开始溶解。
参 考 文 献
[1] 韩家如,周奇芳,等.脑室穿刺外引流加尿激酶灌注治疗脑室出血73例报告.临床神经外科医学杂志,2002,1:,4.
[2] 翟广,献志,等.脑室-腹腔引流术后脑室炎的诊治.中华神经外科杂志,2008,24:127-129.
[3] 陈东亮,彭玉平,等.改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血.中华神经外科杂志,2007,7:23.
