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[摘要] 目的：探讨胃部不同恶性肿瘤在彩色多普勒超声声像图中的特征，提高彩色超声检查在胃部肿瘤的应用价值。方法：分析9例胃部肿瘤的彩色多普勒超声声像图，并与手术病理对照。结果：9例患者均属胃部恶性病变，其中低分化腺癌4例，间质瘤2例，黏液腺癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例。结论：胃肠道的超声诊断因受肠管内气体的影响，使腹部超声检查在胃肿瘤的应用受到一定限制，不能作为胃恶性肿瘤的筛查手段，但对病变内部浸润深度，向胃肠道外的增长，病变和周围邻近脏器的关系，以及有无淋巴结转移等诊断，二维超声诊断能弥补X线钡餐和内镜检查不足，多普勒超声的应用，可使医生进一步了解肿物的血运情况、周边大血管分布，可为临床诊断及分期、手术等提供帮助，随着超声仪器的改进及超声检查应用的普及，加上彩色超声检查的无创性、动态性，使超声检查在胃肠道的临床应用价值不断提高。
[关键词] 彩色多普勒超声；胃部；恶性肿瘤
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）02（c）-086-04
本院自2005年以来，在常规腹部超声检查中，对9例中上腹实性及混合性肿物，在排除肝脏、胰脏、肾脏、胆囊等脏器病变的情况下，通过追踪观察，并经手术病理证实，发现均来源于胃的恶性病变，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年11月～2009年1月间因上腹痛的患者9例，男性4例，女性5例，年龄5～78岁，平均年龄49岁。胃镜取样病理证实4例，手术病理证实5例。
1.2 仪器与方法
使用仪器：PHILIPS-IU22，ACUSON，PHILIPS-M2540A。患者取平卧位及左、右侧卧位。探头频率调至 2.5～5.0 MHz。
2 结果
9例患者均属胃恶性病变，伴脐周及腹膜后多发淋巴结转移（其中1例伴双侧卵巢转移），其中低分化腺癌4例，间质瘤2例，黏液腺癌1例，非霍奇金淋巴瘤（NHL）1例，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例。全部患者超声、病理表现见表1，图1～6。
3 讨论
1976年，Walls和Juts首先应用超声方法诊断胃癌，随后Mascatello与Bluth也提出“假肾征（pseudokidney sign）、面包圈征（doughnut sign）、靶环征（Target sign）胃部占位性病变的常见征象。近年来国内外许多学者又进行了更深入的研究，通过充盈胃等方法，使胃部病变超声检查的临床价值有了进一步提高。
胃部恶性肿瘤生长位置、形态、组织成分复杂多样，在追踪以上9例患者中，就发现了低分化腺癌、间质瘤、黏液腺癌、非霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤，超声征象各具特点，具有恶性病变的特征，但又没有统一的表现，给诊断带来困难。部分病例罕见，如发生在贲门的间质瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、患者年龄只有5岁的非霍奇金淋巴瘤。以下将对以上胃恶性肿瘤展开探讨。
胃的超声解剖特征：一般而言，贲门、胃底及胃体的体表投影在左上腹为主，胃窦则投影于右上腹为主，贲门是胃唯一固定处，其位置相当于左侧第7肋软骨与第11胸椎左缘的连线上。幽门多投影于右锁骨中线与肋弓交点的左侧2～3 cm处。贲门部前方是肝左外叶脏面，其后方邻腹主动脉与脊椎的左前缘。胃底上方邻左横膈，外后方邻脾脏。小弯侧弯胃前壁的一部分与肝左叶脏面相邻，其余大部分胃前壁贴前腹壁。胃后壁隔小网膜囊与胰腺、膈脚、左肾上腺、左肾、腹膜后大血管及横结肠相邻。熟悉胃部的解剖位置及与周围脏器关系，是超声诊断必不可缺的条件。
正常胃壁的超声层状结构：从胃壁内腔侧向外第1层为中等回声，第2层呈线状弱回声，第3层为稍宽的高回声，第4层的厚度与第3层相同呈弱回声，其外侧为高回声的第5层。目前多数学者认为，第1层和第2层为黏膜层，第3层为黏膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜下层和浆膜层[1]。
正常胃的声像图：空腹饮水前，胃前后壁相互贴近，在肝左叶缘下方；少量胃内容物和气体构成强回声，随蠕动变化，其边缘完整、光洁，蠕动良好；如有胃潴留液时，则胃腔内有液体翻动的实时图像；饮水后胃被充盈扩大，可见少量胃黏液，小气泡在液体中飘移，胃壁黏膜层；肌层和浆膜层呈线状纤薄的回声可以分辨；一般人胃腔充盈500～600 ml内容物时，其厚度不大于6 mm。贲门部在肝左外叶脏面下后方有倒置漏斗状图像，中心呈有规则回声为管腔，前后两条线状弱回声为前后壁肌层，外侧高回声为浆膜，其上端呈尖端向后的鸟嘴状结构；在长轴断面上贲门外径一般不大于15 mm，管壁不大于6 mm[2]。
熟悉胃部解剖及正常影像学表现，确定腹腔病变来源，才能进一步探讨胃部不同占位性的鉴别诊断。
病例1、2、5、6、7病理诊断为胃癌。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率在全部癌症中占第3位，在我国消化道恶性肿瘤占第1位。胃癌多为腺癌，此外，较常见的还有黏液癌（包括印戒细胞癌）和低分化癌（包括髓样癌和硬癌）。好发于胃窦部、小弯部和大弯部。上述患者中可以观察到典型的胃癌超声表现：胃壁显著增厚、胃腔狭窄，在横断切面时其中心呈“靶心征”，周围增厚的胃部构成“靶环”，而形成“靶环征”； 黏膜面不整，胃壁呈局限性或完全性、不规则增厚，胃壁僵直，病变区胃黏膜高低不平；胃腔狭窄、变形，胃壁结构、层次紊乱或破坏，肿瘤内部呈不均匀或均匀弱回声，病变区胃壁僵硬，蠕动缓慢、蠕动幅度减低或消失，幽门狭窄伴食物潴留。根据以上特征，诊断胃癌不难。胃部的腺癌与黏液癌在影像学上难以区分，学术上也归于胃癌。在上述5例中，超声诊断的意义在于判断病变属于胃癌以及发现其发生部位和有否转移病灶，如贲门胃底癌管壁增厚常大于10 mm，低回声带呈局限性或环状均匀增厚，“靶环征”直径增大，外形呈圆形、假肾形、不规则形或典型分叶状，胃底癌见局部胃壁不规则增厚向腔内突出，胃体癌在胃体可见肿块型或“假肾征”，胃癌突出胃腔，表面不平，内部回声呈不均匀低回声，局部胃壁结构破坏，胃窦癌呈浸润性生长的胃癌，胃腔明显狭窄，壁僵硬，无蠕动征，幽门低回声声晕厚度大于100 mm，层次结构模糊，黏膜线不清，常合并幽门狭窄、梗阻，食物潴留[3-4]。
病例3病理诊断为非霍奇金恶性淋巴瘤，病例4病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。胃恶性淋巴瘤是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，占胃部恶性肿瘤的3%～5%。本病多见于50～60岁年龄组，其中，主要发生在成人的NHL是弥漫性大B细胞淋巴瘤，在儿童和青少年则是急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤。其超声特征是胃黏膜层回声完整，胃壁弥漫性不均匀增厚或局部形成肿物，增厚的胃壁或肿物内部呈弱回声或近似无回声，透声性好，后方回声略增强，肿物质地柔软，尽管胃壁明显增厚，但导致胃腔狭窄的程度并不严重，肿物黏膜可显示溃疡凹陷，以及不规则的增强回声斑，肿物表面无溃疡凹陷部分的胃黏膜层回声仍完整[5]。本病质地柔软，探头加压能使肿块变形，与胃癌所见明显不同。本病还要与胃巨皱襞症鉴别，后者是一种原因不明的黏膜及腺体疾病，仅发生在贲门部和胃体部，声像图上仅见黏膜层隆起，皱折突入胃腔，而黏膜下层呈规则的强回声，应用充盈法，可呈“琴键”状，借此可与本病鉴别。
病例8、9病理诊断为胃间质瘤（GISTs）。胃间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，多发于中老年患者，40岁以下患者少见。GISTs患者第一次就诊时约11%～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔，淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的患者也较为罕见，转移瘤甚至可发生在原发瘤切除后30年，小肠GISTs恶性程度和淋巴结转移率最高[6]，而食道GISTs恶性程度低，因此，严格来说，GISTs无良性可言，或至少为一类包括潜在恶性在内的恶性肿瘤[7]。胃肠道间质瘤超声表现特点是肿瘤边缘不整齐，呈高回声，内有高回声光点和分隔样回声，肿瘤中心有不规则无回声区，为肿瘤出血、坏死、液化所致，黏膜面常有较深的大溃疡，其溃疡凹陷形态不规则，并可与液化区相贯通，使肿物内部形成假腔；肝内常可找到转移灶，可类似肝内囊性病变，为多房性病变，但间质瘤形成的坏死液化区，其周围囊壁不规则、不光滑，厚薄不一。本病与肿块型胃恶性淋巴瘤鉴别，后者起自黏膜下层，内部呈均匀弱回声，生长迅速，预后差。此外，还需与胃癌进行鉴别，根据胃癌组织起自黏膜层，呈浸润性生长，分布不规则等特点不难与前者区分，若肿瘤较大，表面出现溃疡时，鉴别困难。
临床价值：胃超声检查最大优势是声束能穿透胃壁，从而可以显示胃壁层次结构。作为一种非创伤性诊断方法，可以给临床提供胃壁癌肿的部位、大小和形态，有时能估计病变侵犯胃壁的程度，特别是能了解胃周器官的转移情况。超声可以显示胃恶性淋巴瘤的病变，并根据其回声特征提示诊断，以帮助临床与胃癌及巨皱襞症等进行鉴别[8]。胃间质瘤常在X线上消化道造影检查时被偶然发现，但不能确定肿瘤性质，胃镜也不容易发现较小的黏膜面无破坏的肿瘤和腔外型肿瘤，在胃腔充盈条件下，仔细、熟练地超声扫查可以发现小于20 mm的肿瘤，还可能根据肿瘤轮廓、形态、内部回声特征以及瘤体的大小提示肿瘤是良性或恶性。
4 结论
胃肠道的超声诊断因受肠管内气体的影响，除特殊患者外，从体表探测常得不到满意的声像图。胃肿瘤超声检出率和肿瘤的大小、形态、生长位置等有关，体积较小、管壁增厚不明显、位置深的肿物，因受胃肠道腔内气体、食物遮挡，超声检查时容易漏诊，不容易和非特异性胃肠道壁增厚性病变鉴别，从体表进行超声扫查，对胃肠道病变部位的诊断不如X线钡餐和内镜检查，故经腹部超声检查对胃肿瘤的应用仍受到一定限制，不能作为胃恶性肿瘤的筛查手段。但对病变内部浸润深度，向胃肠道外的增长，病变和周围邻近脏器的关系，以及有无淋巴结转移等诊断，X线钡餐和内镜检查是困难的，二维超声能补其不足，超声多普勒的应用，更进一步了解肿物的血运情况、周边大血管分布，可给临床诊断及分期、手术等提供帮助，故此，胃肠道超声诊断的目的更侧重于探测病灶内部的改变和周围脏器有无转移。超声首先发现的病变，应建议内镜活检，对于较大肿块可以在超声引导下穿刺活检。
[参考文献]
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[7]陈杰,李甘地.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:315-316.
[8]王纯正,徐智章.超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1993:352-360.
（收稿日期：2010-12-21）
