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[摘要]目的:探讨非脱垂子宫阴式切除手术要点及应用价值。方法:2006年10月至2007年12月对活动无粘连的子宫肌瘤、腺肌瘤、功血而无生殖器脱垂及恶性病变的79例患者行TVH,子宫6～14孕周大小,平均10孕周,重70～675g,平均392g,术中对手术方式略加改进,大子宫行对半切开,肌瘤剔除,遇前腹粘连患者采用侧入式。结果:79例均TVH成功,手术时间20～120min,平均63min,出血估计50～150ml,平均80ml,住院时间4～8d,平均5d,术后疼痛:止痛药使用0～2次,平均0.3次,术后病率:24～48h体温平均37.5-38.2℃12例,48h后无发热。结论:对子宫中等大小,活动,阴道宽松行TVH是安全可行的,而手术成功与术前状态,术者阴式切除的经验、技巧有关,TVH更适合基层应用。
[关键词]正常位置子宫;阴式切除;平滑肌瘤
[中图分类号]R713.4
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0060-01
非脱垂子宫阴式切除术(trans vaginal hyterectomy TVH)具有腹部无切口,术后疼痛轻,腹腔干扰少,术后恢复快及住院时间短等优点。近10多年TVH已在欧美国家盛行,国内多家医院报道大子宫TVH开展的安全性和可行性[1]。
现总结2006年10月到2007年12月开展TVH临床研究的79例患者,探讨其手术要点及应用价值。
1 临床资料
进修期间我对武汉大学第一附属医院2006年10月～2007年12月共行TVH79例,年龄36～65岁,平均46岁,孕次1～3次,平均1.5次,产次1～2次,平均1.3次,子宫平滑肌瘤52例,腺肌瘤14例,功血13例,均术后病理证实。子宫6～14孕周大小,平均10孕周,术前腹部手术史12例。(剖宫产术4例,绝育术8例),子宫活动,阴道宽松,常规B超测量子宫大小,肌瘤数月、部位、内膜及附件情况。宫颈刮片细胞学检查,三合诊了解盆腔阴道状态。诊刮排除内膜恶性病变。
2 手术方法
2.1 采用硬膜外麻醉,膀胱结石位。
2.2 手术操作要点:①“打水垫”。用1∶20万肾上腺素溶液,(生理盐水100ml加入肾上腺素0.5mg)注入宫颈3点、9点、6点,12点处。②环形切开宫颈,阴道交界处粘膜。③分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙。④剪断结扎骶,主韧带和膀胱宫颈韧带。左手持宫颈钳轻轻的旋后宫颈,右手持弯钳紧贴宫颈使主骶韧带一并钳夹,切断,十号丝线贯穿缝扎。⑤打开前,后折返腹膜。⑥处理子宫动,静脉:轻轻拉下子宫,用弯钳从子宫表面滑下,钳夹子宫血管,切断,十号丝线双重缝扎。⑦处理卵巢固有韧带,输卵管和圆韧带:用卵巢固有韧带钳将卵巢固有韧带输卵管圆韧带一起拉下,于钳外侧用十号丝线单扎一次再于钳中间钳夹切断十号线缝扎。⑧探查附件,检查各残端有无出血。⑨碎解子宫缩小子宫体积。⑩缝合盆底腹膜及阴道壁粘膜。术毕阴道塞碘纺纱块24h取出。术后30min标本称重记录送检。
3 结果
79例成功阴道切除,术中无一例中转开腹,切除子宫最大14孕周5例,重675g,12周7例,重分别为525g、510g、516g。病理证实子宫肌瘤52例,腺肌瘤14例,功血13例,手术时间20～120min,平均63min,出血估计50～150ml,平均80ml。术后24h轻度疼痛39例,肌注杜冷丁50mg一次疼痛消失,1例腺肌瘤术后32h疼痛再次肌注杜冷丁50mg疼痛消失。排气时间2～16h平均8h,术后病率:术后48h内体温37.5～38℃12例,48h后无1例发热,住院时间4～8d,平均5.5d。
79例中有9例因剖宫产术子宫与前腹膜反折粘连,打开困难,采用先打开子宫直肠窝腹膜进入盆腔,用手指或弯子宫探针指引,从子宫一侧上下配合锐性分离粘连,紧贴子宫(侧入式)。一侧腺肌症子宫后壁与直肠粘连,子宫如孕6周大小,打开前腹膜反折,将宫体从前穹窿翻出,从上而下紧贴子宫后壁锐性分离打开后腹膜,出血略多,但无直肠损伤。1例子宫孕14周大小合并阴道壁脱垂同时行修补术,术中结扎子宫血管后剜出肌瘤鸡卵大小2枚,然后行对半切开,手术时间120min,但患者术后恢复良好。
术后6周随诊,阴道残端愈合好,盆腔检查无异常,其中38例术后1个月开始工作,18例术后1个月开始晨运,无一例并发症。
4 讨论
4.1 非脱垂子宫阴式切除的可行性:①利用阴道这一天然孔道行TVH,虽术野狭窄,暴露差,技术操作较难,但术中紧贴宫体操作,不会损伤邻近器管,术中出血也不会增多。本资料显示,手术时间平均63min,平均出血80ml,无一例损伤。Cosson等[2]认为TVH损伤膀胱如能即刻修补后果多良好。说明TVH虽有一定难度但并不增加术后病率及并发症。②大子宫TVH也是可行性的:随着阴式手术技巧的提高,大子宫TVH的报道日益增多,国内近几年多家医院对大子宫TVH进行了尝试[1、3、4]。本文子宫12孕周3例,14孕周1例、最重675g,术中采用肌瘤剔除,对半切开等方法,使宫体缩小易取出。虽手术时间略长、出血稍多,并未增加术后并发症及术后病率。③有盆腔手术史者在一定条件不可行TVH。既往盆腔手术史列为TVH的禁忌症,近几年来,国内外许多报道[1、3],改变了这一观念。能否进行TVH主要取决于目前盆腔状态,而非前次手术种类。本文剖宫产术4例,输卵管结扎术8例,因剖宫产术造成前腹膜粘连打开困难,作者采用“侧入式”分离粘连顺利,无副损伤。说明,没有明显粘连的腹部手术者在一定条件下可行TVH。
4.2 应用价值:TVH不需要昂贵的医疗器械,只要掌握适应证及术式要点,怀疑有粘连的病例,用腹腔镜检查或腹腔镜辅助的TVH可增加安全性,遇较大子宫术前做好开腹手术准备。Mazdisnian等提出[5],TVH失败转开腹手术是可行的术式。遇有术前诊断不清的宫颈、子宫下段肌瘤及子宫形态不规则者,为避免副损伤应及时转剖腹手术,对患者更安全。在不断提高阴式手术技巧和积累经验的同时,可扩大阴式切除的指征,此术式不增加医疗费用,住院时间短,床位周转快,不需要复杂昂贵的设备,所以更适应于基层应用,只要正确选择适应证,TVH是一种可推广的术式。
