【www.zhangdahai.com--承诺书】
摘 要目的:通过对ICU危重病人各种肠内营养(EN)的对比,提出各式的利弊,帮助危重病人进行合理的EN的选择。方法:对146名各种方式行EN病人对比和分析。结果:本组EN病人中有64%经胃管行鼻饲,是现阶段进行EN的最主要方式。利用鼻十二指肠管行EN的32%,使用空肠造瘘管有3%,使用胃造瘘有1%,各种方式均未见严重不良反应。结论:应根据病人的病种、胃肠功能、机体状况进行EN的不同方式选择,不可一慨而论。
关键词危重病人;肠内营养(EN);比较
1临床资料
1.1一般资料
观察对象为2008.9.1至2009.1.1入住本院ICU的危重病人共146例,年龄于5岁至88岁间,接受EN2d～50d。其中置入胃管94例,占EN的64%,置入鼻十二指肠管46例,占32%,空肠造瘘4例,占3%,胃造瘘2例,占1%。
1.2营养支持途径及方法
本组EN的补给方法是由专职营养师及本科经治医生共同评估后给予EN补充的。营养液采用无菌瓶充装入并经输液管连接喂养道通过重力或输液泵于12h～24h内连续滴入。滴入速度70～100ml/h,每日1000ml～2000ml。粉剂现配现用。滴入温度38℃～40℃。本组危重病人入科后2d～4d开始EN,术后无手术禁忌症者3d～7d开始实施EN。
1.3并发症
其间,因管道堵塞或吸痰后发生管道易位者5例,均为鼻十二指肠管;管道脱出而重新置入者8例,均为胃管。经过临床观察81%病人逐渐适应EN并慢慢转变为普食,好转后转入普通科室。
2讨论
肠内营养是借助插入胃或肠内的管道滴入营养液以供应病人能量的一种营养方式[1]。肠内营养(EN)比肠外营养(PN)更经济、实惠、有效,且监护简单,并发症少,能促进肠道功能的恢复,有利于维护肠道黏膜细胞功能的完整性。保护肠道固有菌群的正常生长,防止细菌移位,刺激消化道激素、酶及分泌性免疫球蛋白(SIgA)的分泌。因而能使细菌和内毒素移位率下降[2]。EN比PN更能促进受损的肠黏膜屏障功能的恢复。2005年美国肠内营养学会及2003年加拿大危重病支持指南均推荐早期(术后24h～48h内)给予EN支持:只要患者存在部分消化功能就可以给予EN[3]。危重病人因高代谢状态导致难以控制的营养衰竭,免疫力下降而诱发或加重感染和细胞功能损害[4],因此及早进行营养补给能帮助病人渡过危险期,提高机体抵抗外界创伤的强度。
本组常用的营养素有能全力、瑞素、百普素,其浓度均在6%～25%,经过临床试用观察少有腹泻发生。粉剂型中维沃浓度因可以自行调整,我们以高于正常人体渗透压(>300mmol/L)的维沃溶液浓度给予病人,可适当缓解危重病人久卧病床导致的便秘,同时通过观察病人对营养素渗透压的耐受力进而调整营养素的浓度和种类。引起ICU病人腹泻的原因可有多种,例如:抗生素的滥用、呼吸机应用、感染未控制等。因此应仔细观察除外其它可导致腹泻的原因,然后再确定与EN相关的各种情况,如营养液的浓度、温度、滴注速度、洁净度等。临床建议起始浓度为6%,超过25%的营养液可导致高渗性腹泻。
对于胃动力不足或老年人可予适当的促进胃动力药物,在注入营养液前抽吸胃内潴留液来判断给予营养素的总量及速度。
在标准肠内营养配方的基础上加入某些具有特殊免疫调节功能、抗炎效果和维护肠道屏障功能完整性的营养物质(如精氨酸、谷氨酰胺),能提高病人的免疫力。
本组胃管使用者胃管材料为PVC,16号～18号。置入胃管是EN中最经济的一种,适用于胃肠功能正常或稍低的意识障碍者以及可能有吞咽障碍者。但放置2周后胃管被消化液腐蚀后材质变硬,此情况易增加胃管对消化道粘膜的损伤且置入胃管一般患者都有鼻部不适,疼痛。
当胃功能受损而肠道功能基本正常时,或有吸入风险增高者,可考虑置入鼻肠管,该管道在置入后8h～12h会自行下降,通过幽门,拍X线片确定鼻肠管位置。缺点:因管道较细,给予稍大的药物颗粒即易堵塞管道;予病人吸痰时反复拉抽吸痰液,摩擦鼻腔或病人呕吐时,易使鼻肠管易位、扭曲、打折,需要重新置管,给病人造成精神及经济上的负担,但在胰腺炎病人早期补充营养的应用方面现已取得很大进步,可降低因肠道内补充能量时胰腺分泌而引起病情加重,建议采用入院3d～6d在胃镜引导下放置鼻肠管,全身情况稳定,开始实施早期肠内营养(EN),持续至经口进食。
空肠造瘘管一般为腹部大手术中留置的EN补给途径。通常以温开水试通管道后开始滴入小量无渣营养素并观察效果。
胃造瘘管因留置时间长,现慢慢成为需要长期EN的首选方法。其优点为减少经鼻腔置管后的不适感,减少因反复更换胃管造成的疼痛及鼻腔粘膜的损伤。
3结论
EN是比PN具有更多优点的营养方法。应通过临床观察比较减少EN并发症,以最经济、最好效果的支持方式实施EN。
参考文献
[1] 余梅.肠内营养的临床应用进展.护理研究,2004,18(10):1787-1789.
[2] 伍晓汀.重症急性胰腺炎病人营养支持的特点[J].外科理论与实践,2004,9(5):367-370.
[3] 靳自学、张霞、何丽丽、杨世辉.ICU患者的营养支持278例分析,中国误诊学杂志2008年1月第8卷第2期.
[4] 伍素华.胃肠道营养护理进展[J].国外医学o护理学分册,2004,14(5):198.
