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我中心自1991年3月15日～2007年12月30日在单肺通气静脉复合麻醉下行大容量全肺灌洗术(whole lung lavage,WLL)4 147例次。其中一次麻醉双肺同期灌洗术2 630例次;单肺分期灌洗术1 517例次(两次单肺分期灌洗1 100例次,一次分期单肺灌洗417例次)。接受灌洗3 598人。取得满意疗效。在行肺灌洗术期间我们在麻醉处理上进行了许多有益的探索,现报告如下。
1一般资料
全组病例4 147例次,共3 598例,男性病人3 581例,女性病人17例(其中包括越南籍患者10人);最大72岁,最小18岁,平均46岁。
其中煤工尘肺2 581例(表1),矽肺912例,电焊工尘肺22例,水泥尘肺10例。呼吸系统其他疾病:肺泡蛋白沉积症(PAP)6例,肺内异物9例,慢性支气管炎7例,支气管扩张8例,哮喘3例,肺间质纤维化2例,其他38例。
尘肺病人分期(表2)。
2方法
2.1单肺通气静脉复合麻醉。
2.1.1诱导麻醉咪唑安定0.1 mg/kg,丙泊酚1 mg/(kg・h),维库溴胺2 mg,芬太尼0.4 μg/kg,琥珀胆碱1～2 mg/kg,做到诱导平稳,防止和降低心血管应激反应,插入左型Robertshaw 35～39Fr双腔管。
2.1.2维持麻醉丙泊酚1～3 mg/(kg・h),持续微量泵注。芬太尼术中每60 min追加0.05～0.1 mg,拔管前30 min减量为0.025 mg,维库溴胺每隔25～30 min追加2～4 mg。整个灌洗麻醉过程中需保持病人足够的镇静、肌肉松弛和镇痛,防止因麻醉减浅发生呛咳而导致支气管导管移位,从而造成通气肺漏水和通气不良、引流不畅,低氧血症,气道压增加等并发症。
2.2WLL基本方法[1]诱导麻醉后插入carcens管或左型Robertshaw管(后者旋转动作少,损伤机会少,管径大便于引流和吸引),多选用能顺利通过气管的导管。肺隔离满意后,纤维支气管镜证实导管定位准确后,通气肺纯氧通气,另一侧肺开始灌洗,灌洗液为36.5℃～37.0℃ 0.9%的生理盐水,1 000 mL/次,共灌洗9～15次,历时30～60 min,直至灌洗回收液由黑色或混浊变为无色透明为止。常规于第3、6、9次引流末与呼吸机同步进行徒手正压通气交替负压吸引。
2.3机械通气(Siemens 710麻醉机Siemens 900E、Servoi呼吸机或美国泰克PB-840呼吸机)单肺通气指数[1]:f 10～14次/min,VT 8～12 mL/kg,FiO2=1.0,Paw(气道压)1.5～2.5 kPa,PaCO2维持在4.7～6.0 kPa,术中根据动脉血气分析结果,调整潮气量、呼吸频率。
2.4监测指标灌洗全程监测SpO2、SP、DP、MAP、HR、PETCO2、ECG、Paw、肺顺应性。
2.5PEEP(呼气末正压通气)对无肺大泡的病人,每侧肺灌洗结束后给予PEEP 0.5～0.8 kPa,时间为15～20 min,最多不超过30 min,目的是提高PaO2,提高功能残气量。使用PEEP禁忌证为:Ⅲ期矽肺,合并肺大泡,低血压,心包积液或心包填塞。
2.6Ⅱ+～Ⅲ+尘肺的麻醉及呼吸管理原则Ⅱ+～Ⅲ+尘肺在麻醉及呼吸管理上原则是低压高频VT 8 mL/kg,I∶E为1∶3～4,加压≤4.0 kPa,禁用PEEP。
2.7 灌洗第二侧肺条件[2]一侧肺灌洗结束后,双肺通气30～60 min观察Paw有无下降趋势,如90%～94%时继续灌洗。加压通气时不要压力过大,控制在4 kPa内,以防肺泡破裂导致气胸。原则上是在灌洗的第3、6、9、12次引流末加压通气,但出现SpO2下降时可灵活掌握加压时机,这种情况经常发生在灌洗第二侧肺时。
WLL治疗肺泡蛋白沉积症是主要适应证,由于灌洗次数多,应该加快引流速度,防止低氧血症,灌洗结束双肺通气时加大潮气量。
7)本组病例经过大容量肺灌洗术后,长期滞留在细支气管与肺泡内的粉尘及吞尘的吞噬细胞以及其分泌的致纤维化介质清除体外,从而改善了临床症状,患者普遍反映胸闷、气短、咳嗽、咳痰症状减轻。术后随访45例灌洗患者,其PaO2治疗后平均提高1.73%(表3)。
