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【摘要】 目的 探讨全覆膜可取出金属支架治疗食管良性疾病的效果和安全性。 方法 采用全覆膜可取出金属支架治疗食管癌术后吻合口非肿瘤复发性狭窄2例,化学性烧伤食管狭窄4例,贲门失弛缓症2例,食管穿孔5例,并观察对食管狭窄及穿孔的治疗效果及并发症。 结果 所有的食管良性疾病患者置入全覆膜可取出金属支架后均能顺利恢复进食,8例食管狭窄患者于术后1~3个月取出支架后,观察6~12个月,无术后再狭窄发生;5例食管穿孔堵瘘成功,术后1~3个月顺利取出支架,造影和内镜检查证实食管穿孔愈合。主要并发症是支架置放术后短期内轻度疼痛。 结论 全覆膜可取出金属支架治疗食管良性疾病,具有疗效确切,应用范围广的优点。
【关键词】 全覆膜支架;食管良性狭窄;食管穿孔
我院自2005年1月以来对13例食管良性疾病患者进行内镜下全覆膜可取出金属支架置放术,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组患者13例,男11例,女2例,年龄21～52岁,平均(38±8)岁。其中8例食管良性狭窄中2例为食管癌术后吻合口非肿瘤复发性狭窄,4例为化学性烧伤食管狭窄,2例为贲门失弛缓症,患者均有吞咽困难,且曾进行2~4次食管狭窄扩张治疗,术后复发;5例食管穿孔中2例为食管静脉曲张硬化术后并发食管穿孔,1例为外科术后并发食管穿孔,2例为食管异物所致食管穿孔。8例食管狭窄患者术前均行上消化道钡餐、胃镜检查确诊,并了解其狭窄位置、长度及严重程度;5例食管穿孔患者术前经口服美兰试验或食管泛影葡胺造影、胃镜检查明确诊断,并了解穿孔的位置及大小。
1.2 设备和器械 日本Olympus 240型电子胃镜、日本Olympus 260型电子胃镜、光滑导丝、国产食管扩张探条、金属导丝、南京微创公司全覆膜可取出金属支架、活检钳。
1.3 支架置放方法 食管良性狭窄患者常规禁食12 h,术前予咽部局麻,肌肉注射杜冷丁,插入胃镜送至病变狭窄口,直视下将金属导丝通过狭窄段到达胃腔,或狭窄严重时先将柔软的光滑导丝通过狭窄段,再沿光滑导丝行小号扩张探条扩张,之后退出光滑导丝置入金属导丝到达胃腔,根据狭窄程度选择合适外径的大号扩张探条沿金属导丝进行扩张,渐增大至12 mm以上,扩张完毕后,重新行胃镜检查明确狭窄上、下缘距门齿的距离,判断狭窄长度,选用合适长度的全覆膜可取出金属支架(狭窄长度+4 cm),置入金属导丝后退出内镜,沿金属导丝插入支架置入器,狭窄段中点至门齿的距离,等同于置入器中支架中点到置入器释放点的距离,支架置入器插入到达(门齿上)释放点后,逐渐退出外套管释放支架,再行胃镜检查观察支架位置是否正确,如偏下方即用活检钳提拉支架上端回收线,上拔支架至正确位置。食管穿孔患者常规禁食12 h,术前予咽部局麻,肌肉注射杜冷丁,插入胃镜送至病变处,直视下根据瘘口的大小,选用合适长度的金属内支架(瘘口长度+4 cm),置入金属导丝后退出内镜,沿金属导丝插入支架置入器,瘘口中点至门齿的距离,等同于置入器中支架中点到置入器释放点的距离,支架置入器插入到达(门齿上)释放点后,逐渐退出外套管释放支架,再行胃镜检查观察支架位置是否合适,如偏下方即用活检钳提拉支架上端回收线,上拔支架至正确位置。
1.4 支架取出方法食管狭窄患者根据食管狭窄程度决定置放时间的长短,食管穿孔患者根据食管穿孔的严重性和置放后口服美兰试验(或食管泛影葡胺造影)证实无瘘后,再判断是否取出支架。支架取出前患者常规禁食12 h,术前予咽部局麻,肌注杜冷丁,插入胃镜送至支架上缘,直视下用活检钳提拉支架上端回收线,使支架上端的端口直径缩小至小于胃镜直径(约1.2 cm)后随内镜取出。
2 结果
2.1 疗效 所有的食管良性疾病患者置入全覆膜可取出金属支架后均能顺利恢复进食,8例食管狭窄患者于术后1~3个月取出支架后,观察6~12个月,无术后再狭窄发生;5例食管穿孔患者置放全覆膜可取出金属支架后,经禁食、抑酸、抗反流、静脉营养、应用抗生素等综合治疗措施,胸腔闭式引流液逐渐减少,并经口服美兰试验(或食管泛影葡胺造影)证实,提示堵瘘成功,术后1~3个月顺利取出支架,观察原瘘口有新生肉芽组织生长并已完全封闭,避免了外科手术治疗。
2.2 并发症 主要有咽喉部不适,胸骨后疼痛,胃食管反流,术后3 d内症状最明显,给予止痛,服用抑酸药及胃动力药,少量多餐等处理后,术后5~7 d症状可消失。另外有1例出现支架移位,予复查胃镜,并用活检钳提拉支架上端回收线重新调整支架位置。13例患者中均无大出血、穿孔、支架堵塞等并发症。
3 讨论
食管支架最初用于食管癌的姑息治疗,以提高晚期食管癌的生活质量;而以往采用的食管支架置放一段时间后,由于支架出入口处裸露的金属丝刺激致支架上缘或/和下缘出现黏膜增生及狭窄,经反复扩张、局部高频电烧、激光灼除增生组织等均无法根治这种增生和狭窄,非手术手段也无法取出支架,而不得不寻求外科治疗,给患者造成了更多的痛苦和沉重的经济负担,由此以往国内外文献均认为食管良性疾病应慎用或禁用支架治疗。但随着基础研究及临床治疗的深入,各种新型支架也逐步走入临床,尤其全覆膜可取出支架治疗食管良性狭窄及封堵瘘口已在国内外广泛开展,并成为治疗食管良性狭窄及封堵瘘口的有效手段。
王志强等[1]使用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管狭窄者6例,结果无一例发生支架端口黏膜增生、支架再狭窄,均经内镜成功取出,支架置入时间最短7 d,最长达12个月。胡大勇等[2]使用可回收食管加膜支架治疗食管贲门失弛缓症9例,结果无一例发生支架移位、支架再狭窄,支架置入时间18 d后,顺利取出支架,随访18个月,所有患者均未出现吞咽困难。本组8例食管良性狭窄患者置入全覆膜可取出金属支架后均能顺利恢复进食,于术后1~3个月取出支架后,观察6~12个月,无术后再狭窄发生。
全覆膜金属支架被覆在表面的硅胶薄膜具有良好的生物相容性、耐腐蚀,置入治疗后可堵瘘,涂膜在外支架扩张的同时能很好地黏贴于食管壁,使消化液、食物等不能通过瘘口,避免了对瘘口周围组织的腐蚀,再者外支架能刺激周围组织,让新生组织沿支架生长,使瘘口治愈[3]。食管穿孔置放支架后,瘘口愈合最少要3周,若穿孔时间长,周围组织炎症明显,瘘口愈合困难,支架取出时间应适当延长。本组5例食管穿孔患者置放全覆膜金属支架后,胸腔闭式引流液由逐渐减少到无,提示堵瘘成功,术后1~3个月顺利取出支架,观察原瘘口有新生肉芽组织生长并已完全封闭瘘口,避免了外科手术治疗。
食管支架置放术后常见的并发症有胸骨后疼痛、支架移位、支架脱落、管腔再狭窄、出血、穿孔等,尤其以管腔再狭窄多见,但随着基础研究及临床研究的深入,各种并发症的发生率减少。用于食管良性疾病的支架是暂时性的,因此术后能避免再狭窄发生,并能顺利取出支架,是应用支架治疗食管良性疾病必需解决的问题,在食管良性疾病中目前认为导致食管再狭窄的病理机制是食管黏膜在支架异物的刺激和局部压迫下肉芽组织形成及纤维化;全覆膜金属支架采用生物相容性好的硅胶被覆金属部分彻底隔绝金属异物对食管黏膜的刺激,肉芽增生不明显,减少再狭窄的发生率;同时可根据不同的患者选择不同直径的支架,如小直径的支架可减小局部压迫,从而减少肉芽组织的形成,使支架长时间留置成为可能。本组13例患者中除出现1例支架移位外,其余患者仅出现咽喉不适、胸骨后疼痛、胃食管反流等不适,经对症处理术后5~7 d症状消失,无大出血、穿孔、支架堵塞等严重并发症。
本组患者治疗效果说明全覆膜可取出金属支架治疗食管良性疾病,是安全有效的,且具有疗效确切,应用范围广的优点。我们的体会是:(1)全程内镜直视下置放食管金属支架,具有简便、省时、安全、患者痛苦少、医患双方避免X线照射的优点;(2)狭窄严重时,先使用光滑导丝通过狭窄段,行小号扩张探条扩张后再置换为金属导丝,行大号扩张条扩张,胃镜检查能准确测量出狭窄长度、上下缘距门齿距离,根据狭窄长度知道置放支架长度,根据狭窄段中点到门齿的距离知道置入器中支架中点到置入器释放点的距离(两者相等),这种方法释放支架后,位置正确或稍偏下方,后者很容易通过活检钳提拉引线上拔支架到正确位置;(3)应根据不同病因选择不同的支架,根据患者的病情变化情况决定支架取出的时间;支架置放后仍应密切观察病情,注意有无并发症发生;(4)术后重建新的饮食习惯,如术后以低渣半流食为主,少量多餐,餐后用温开水冲刷支架表面的残食,可减少并发症的发生;(5)食管良性穿孔的治疗讲究综合治疗的策略。
参 考 文 献
[1] 王志强,王向东,孙刚,等.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄.中华消化内镜杂志,2005,22(6):376-378.
[2] 胡大勇,王春芳,廖磊,等.可回收食管加膜支架治疗食道贲门失弛缓症疗效观察.西南军医,2007,9(3):72.
[3]江澜.食管记忆金属支架置入食管狭窄及食管、吻合口瘘60例.中国组织工程研究与临床康复,2009,13(9):1647.
