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【摘要】 目的 观察应用血液滤过(HF)治疗慢性透析患者合并非容量负荷性心力衰竭的临床疗效。方法 选择我院2007~2009年进行HF治疗的27例慢性透析患者合并非容量负荷性心力衰竭的资料进行分析,观察患者在HF治疗前后动脉血气分析、呼吸、心率、血压及临床症状体征变化。结果 24例患者心功能明显改善,有效率89.9%。HF治疗后血压平稳,心率、呼吸有稳定下降。结论 HF能缓慢清除水分,保持血浆渗透压稳定,清除毒素,改善心功能,稳定血液动力学,是慢性透析患者合并非容量负荷性心力衰竭安全有效的治疗方法。
【关键词】 血液滤过;慢性透析;非容量负荷性心力衰竭
目前慢性肾衰竭的患病率逐年增加,而常规间歇血液透析(IHD)已成为慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的主要手段。但因多种原因的(如糖尿病性心肌病、陈旧性心肌梗死、尿毒症性心肌病等)心肌病变导致的心衰或已发生“心泵”衰竭,IHD治疗反而会引起心衰加重而导致死亡。HF很大程度上克服了IHD的缺陷,能缓慢、渐进地清除水分和溶质,有良好的血液动力学稳定性,改善患者的心脏循环功能。我院应用HF治疗慢性透析患者合并非容量负荷性心力衰竭,取得了良好的效果,现对临床资料进行总结,报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院2007~2009年期间收治的27例慢性透析合并非容量负荷性心力衰竭的患者,均进行了HF治疗。其中男13例、女14例,年龄48~82岁,平均(64±12)岁,原发病分别为糖尿病性心肌病13例,陈旧性心肌梗死9例,尿毒症性心肌病3例,扩张性心肌病和病毒性心肌病各1例。心功能按美国纽约心脏学会(NYHA)标准分级,为Ⅲ-Ⅳ级,有不同程度的水肿、呼吸困难、心悸、不能平卧等临床表现。
1.2 治疗方法 所有患者均应用费森尤斯4008S血滤机进行HF治疗,滤过器为聚砜膜(F60S),血管通路采用前臂动静脉内瘘。血流量为250~300 ml/min,使用碳酸氢盐置换液,低分子肝素钙抗凝。治疗时间4 h/次,共4~5次。
1.3 观察指标 治疗前和治疗后半小时测患者心率、呼吸、血压等生命指标及临床症状和体征,治疗前和治疗后12 h化验血生化(BUN、Scr、Na.+、K.+)和血气分析。
1.4 疗效判断标准 显效:心功能改善达Ⅱ级以上;有效:心功能改善达Ⅰ级以上;无效:心功能无改善或进一步恶化。
1.5 统计学方法 统计学处理用SSPS 11.0统计软件。数据用均数±标准差表示,采用t检验;P0.05>0.050.05)。见表2。
表2
HF治疗前后患者血生化比较(x±s)
时间BUN(mmol/L)Scr(umol/L)HCO.-3(mmol/L)PaO2(mm Hg)Na.+(mmol/L)K.+(mmol/L)
治疗前29.3±9.1753.4±225.215.8±8.950.8±10.5136.1±11.24.3±0.7
治疗后12.4±5.5243.6±137.422.1±4.688.6±15.7137.4±10.63.9±0.8
t值8.7110.073.123.520.452.03
P值0.05>0.05
3 讨论
心脏血管疾病(CVD)是慢性维持性血液透析患者的主要并发症,并随着透析治疗时间的延长患病率渐增。常规血
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作者单位:132021 吉化集团公司总医院肾内科
液透析患者中约有40%~50%最终死于心力衰竭[1]。心力衰竭时,心输出量明显减少,神经内分泌系统明显激活,导致交感神经兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管加压素增加等使心脏前后负荷增加,加重心力衰竭。慢性透析患者发生心力衰竭常见有三种原因:水潴留导致心衰和肺水肿最常见,对透析除水或单纯超滤都有较好的效果;其次主要为高血压导致的心衰(不伴或仅有轻度水潴留),这种情况如果单纯超滤除水会使心力衰竭加重,积极控制血压会使心衰缓解;主要由心肌病变导致的心衰或已发生“心泵”衰竭,此时应用弥散透析会引起心衰加重而导致死亡,应该毫不迟疑的选用HF或床旁血滤[2]。
HF治疗可以有效维持血液动力学的稳定状态,慢性肾衰竭患者合并心力衰竭时血液动力学极不稳定,IHD因单位时间超滤量及溶质清除量大,易出现低血压、心肌缺血、心率失常等严重心血管事件。在HF治疗中能缓慢、稳定地等渗除水,对血浆渗透压和有效血容量影响小,并能有效清除部分中、大分子炎症介质、细胞因子、心肌抑制因子和血管活性物质,同时改善内皮细胞功能,稳定血液动力学,恢复心肌对药物的敏感性,改善心功能。本组慢性透析患者均有非容量负荷性心力衰竭存在,在HF治疗中血压稳定,心率、呼吸稳定下降,无1例因血液动力学不稳定而终止治疗,治疗后心功能反而明显改善。从而证实此类患者HF治疗为安全有效的治疗方法。
由于HF具有良好的血液动力学稳定性,缓慢、有效地溶质清除效果,阻断神经内分泌系统的恶性循环,改善心功能状况,在慢性透析患者合并非容量负荷性心力衰竭时,可以作为安全有效的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 沈瑞清,叶任高.血液净化与肾移植.人民卫生出版社,1999:87.
[2] 王质刚.血液净化学.科学技术出版社,2003:9.
