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眩晕是一种自身或外界物体的运动性幻觉, 是对自身的平衡觉和空间位向感觉的自我体会错误。眩晕作为一种临床常见症状,起病急,病因复杂。由于其症状、体征不典型及辅助检查的限制,首诊时常常被误诊为椎基底动脉供血不足而延误诊断。现以1998～2008年间误诊的35例以眩晕为首发症状病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者中, 男20例, 女15例, 年龄36~70岁, 平均(52.5±0.5) 岁。首诊均被误诊为椎基底动脉供血不足,临床表现为首次突发眩晕24例, 发作性眩晕11例。其中持续加重15例,伴闭目难立征19例, 行走不稳19例, 眼球水平眼震25例, 恶心25例, 声音嘶哑、饮水呛咳4例,侧视麻痹1例。
1.2 影像学结果35例均行头CT检查, 其中小脑出血13例, 脑干梗死2例, 小脑梗死3例, 其余17例未见异常。21例行头-IR检查示,脑干梗死6例, 小脑梗死4例, 听神经瘤1例, 桥小脑角脑膜瘤1例,多发硬化1例, 其余4例未见明显异常。进一步行腰穿检查示:脑干脑炎2例, 蛛网膜下腔出血1例,经动态脑电图确诊为眩晕性癫痫1例。
1.3 结果
1.3.1 确定诊断最后诊断为小脑出血13例, 脑干梗死8例, 小脑梗死7例, 听神经瘤1例, 脑干脑炎2例,桥小脑角脑膜瘤1例,蛛网膜下腔出血1例,多发硬化1例,眩晕性癫痫1例。
1.3.2 误诊时限及预后: 误诊24 h之内6例, 24 h~3 d 20例, 3 d~1周8例,3周后1例。 治愈21例,好转11例, 未愈2例, 死亡1例。
2 讨论
2.1 流行病学研究表明, 眩晕是成人中非常普遍的症状, 年龄越大发病率越高。本组眩晕患者中50 岁以上者28例占80%,眩晕发病以中老年为主, 与文献报道一致临床上根据病变的前庭解剖部位将眩晕分为前庭系统庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。资料显示眩晕病因有心脑血管疾病、颅内肿瘤、癫痫、梅尼尔病、药物中毒、前庭神经元炎、感染、良性发作性位置性眩晕等,其中以脑血管病最多占85. 4 % [1],该病因中又以椎-基底动脉供血不足多见,占76 % [1] ,患者多以发作性眩晕、一过性复视、行走不稳、眼花、黑朦、头、面、上肢麻木为主要症状, TCD、颈椎片或CT 多有异常发现。从本组资料中也不难看出, 以眩晕为首发症状而被误诊的急性脑卒中, 病变部位主要集中于椎-基底动脉系统(35例),占80%, 椎-基底动脉实为一连续的脑血管干, 有着共同的神经支配, 无论从结构、功能, 还是临床病症的表现, 两者互为影响, 临床症状复杂, 且因受损部位、程度、支循环情况等关系, 使临床表现千差万别。因此, 椎-基底动脉系统脑卒中如以眩晕为主要表现者, 很易误诊为其他眩晕性疾病, 应仔细鉴别。该系统的脑卒中较有效的确诊手段是MRI 因为CT 对脑干和小脑的病灶可因伪影而显示不清, 如有条件也可作MRA (磁共振血管成像), 可清楚地显示循环障碍的血管。本组被误诊为椎基动脉供血不足, 分析原因有以下几点:(1) 症状体征不典型:本组小脑出血的误诊率较高,其原因主要是出血量不大,无头痛, 只表现为眩晕, 甚至无视物旋转等症状, 多伴恶心、呕吐。确诊为脑干梗死8 例,未累及脑神经核及其他传导束,临床表现为单纯性眩晕或一过性感觉运动障碍,往往为医患所忽视;(2)眩晕发作时因不敢活动,不能配合体检而掩盖了感觉运动障碍;(3)询问其是前屈或转动时症状明显,问诊中思维局限,对老年患者尤其是伴高血压者习惯于考虑椎基动脉供血不足,而忽略了询问眩晕与体位变动的关系;病史询问不详细,如感染病史;是否发热等症状家属描述不清。(4)对一些少见病认识不足,如:多发性硬化、眩晕性癫痫。(5)过度依赖辅助检查,对蛛网膜下腔出血及脑干脑炎等疾病,应行必要的腰穿检查。
2.2 经验及教训 (1) 对中老年突发眩晕者及眩晕持续者,必须常规行头颅CT 和(或) MRI 检查, 尤其当患者症状、体征明显而头颅CT 时阴性或显示病灶与症状、体征不符时,更应及时行MRI 检查, 以避免误诊; (2) 对有感染史,尤其合并发热等症状时应配合腰穿检查;(3)提高认识, 拓宽诊断思路, 仔细询问病史及查体。
上述分析表明,眩晕的病因多种多样, 涉及多学科, 尤其中枢神经系统疾病是发生眩晕的重要病因。对眩晕患者不能单凭眩晕主观症状作出诊断, 必须详细询病史, 全面体检,尤其是神经系统检查, 并结合相关辅助检查进行综合分析, 才能作出正确的诊断。临床上对突发眩晕患者, 要警惕脑干、小脑等后颅凹疾病, 必要时需作头颅CT、MRI 检查。此外由于疾病的发生发展及症状的出现有一个过程,并非所有的症状同时出现, 故对眩晕患者尤其是原因未明者应加强追踪观察,以避免漏诊。
参 考 文 献
[1] 刘晓红,周维智.267 例眩晕临床分析.卒中与神经疾病,2006,10(5):303-304.
