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【摘要】 目的探讨利用提睾肌与精索内筋膜作修补辅助组织在传统腹股沟疝修补术中的可行性及临床应用价值。方法 2007至2010年对156例成年男性腹股沟疝施行Bassini、Halsted、Mcvay修补术时，均对提睾肌与精索内筋膜加以利用，术后对患者观察及随访。结果 无切口感染、手术死亡、阴囊血肿、睾丸蒌缩及射精痛病例，腹股沟区灼痛1例，睾丸下垂1例，随访1/2~3年，复发2例。结论 在施行成年男性腹股沟疝传统修补术时，进一步利用提睾肌与精索内筋膜是可行的，它对进一步加强腹股沟管后壁、降低复发机会具有一定的临床应用价值。�
【关键词】 腹股沟疝；传统修补术；提睾肌；精索内筋膜��
The realization to the clinical application of the cremaster and internal spermatic fascia in inguinal hernioplasty
HE Jian-wen, MA Zhi-yong, ZHAO Hui, et al. The Department of surgery, the Fifth people’s hospital of Fushan city, GuangDong528200, China
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【Abstract】 Objective To investigate the possibility of using the cremaster and internal spermatic fascia as the auxiliary tissue and clinical application value in inguinal hernioplasty.MethodsFrom 2007 to 2010, the cremaster and internal spermatic fascia were used in bassini,halsted,mcvay hernioplasty on 156 male inguinal hernia cases. Results The method had no incision infected,dead case, no hematocele,testis atrophy, ejaculatory pain case. Inguinal region pain(1 case),testisptosis(1 case), over a period of 1/2~3 years following-up, two case relapsed. Conclusion During operating traditional hemioplasty on male inguinal hernia, making the most use of cremaster and internal spermatic fascia is possible, which has an effective clinical value on decreasing the chance ofrecrudescence.�
【Key words】 Inguinal hernia; traditional plasty;Cremaster;Internal spermatic fascia
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笔者自2007年1月至2010年4月对156例男性腹股沟疝患者施行Bassini、Halsted、Mcvay修补术时，在原基本手术操作方式的基础上，对提睾肌和精索内筋膜加以应用，取得良好的临床应用效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组156例均为成年男性，其中有152例为原发性腹股沟疝，4例为复发性腹股沟疝，年龄19~73岁，年均43.5岁。病变部位：左斜疝37例，左直疝16例，右斜疝65例，右直疝35例，右斜疝并直疝3例；其中12例为嵌顿性斜疝，6例为难复性斜疝，其余均为可复性疝。手术方式：分别在Bassini、Halsted、Mcvay修补术的基础上（其中Bassini改98例、Halsted改33例、Mcvay改25例），利用经修剪的提睾肌与精索内筋膜上、下叶于精索后重叠缝合或间断单纯缝合等方法以进一步加强腹股沟管后壁，术中均成功游离出提睾肌与精索内筋膜上、下叶，未损伤输精管及睾丸血管，损伤髂腹股沟神经2例，损伤生殖股神经生殖支1例。�
1.2 手术操作方法（以下分别称“Bassini改”、“Halsted改”及“Mcvay改”）�
1.2.1 Bassini改 ①切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜、辨认保护髂腹下神经及髂腹股沟神经同传统手术;②沿精索走向切开提睾肌与精索内筋膜，将提睾肌连同精索内筋膜从精索分开，从而形成提睾肌与精索内筋膜上、下叶，并予以适当修剪；将精索及深面的生殖股神经生殖支及精索外周血管从腹横筋膜浅面游离出来并牵吊；按传统方法处理疝囊及收窄内环、缝合加强腹横筋膜;③睾肌与精索内筋膜上、下叶缝合（作修补辅助组织）的方法：第一种方法，于精索后方，将提睾肌与精索内筋膜下叶从上叶的深面牵到联合腱的深背面，用丝线将下叶与联合腱的深背面作间断缝合，缝线两端穿出联合腱上方于腹内斜肌浅面打结，再将上叶下牵与腹股沟韧带面作间断缝合，这样就完成了提睾肌与精索内筋膜上、下叶的重叠缝合，缝合时注意避免筋膜撕裂，且近耻骨结节处要缝上耻骨骨膜，缝合后于内环前方不能压迫精索；这种缝合方法适用于筋膜偏厚且不易撕裂的患者。另一方法是将提睾肌与精索内筋膜上叶内翻到联合肌腱的深背面，将其下叶亦提至联合肌腱的深背面，以丝线将提睾肌与精索内筋膜上、下叶边缘一起与联合肌腱的深背面作间断缝合（为避免张力，待将联合腱与腹股沟韧带缝合两针并打结后再一起作结），该方法稍为复杂。第三种方法是将提睾肌与精索内筋膜上、下叶作适当修剪后作间断或连续缝合，或仅将下叶缝合于联合腱，此方法较简单，不属于重叠缝合，但缝合张力小，筋膜不易撕裂，尤其适用筋膜稍偏薄弱的患者;④ 联合腱与腹股沟韧带缝合等余下操作同传统Bassini修补术。�
1.2.2 Halsted改 在以上Bassini改的基础上，于精索后方缝合腹外斜肌腱膜及缝合皮下、皮肤同传统手术。�
1.2.3 Mcvay改 ①切口、分离出提睾肌与精索内筋膜上、下叶并予修剪，处理疝囊与以上Bassini改相同;② 将经适当修剪的提睾肌与精索内筋膜上叶内翻到联合肌腱的深背面，将其边缘与联合肌腱的深背面作间断缝合；将联合肌腱的内侧部与耻骨疏韧带间断缝合（可以连同腹股沟韧带内侧部一起缝合，勿压迫股静脉）；再将联合肌腱的外侧部与腹股沟韧带中外侧部间断缝合（勿压迫精索入内环处）；再将提睾肌与精索内筋膜下叶覆盖于腹内斜肌及联合肌腱上面，并将其边缘与腹内斜肌及联合腱作间断缝合，注意勿损伤髂腹股沟神经;③于精索前缝合腹外斜肌腱膜、重建外环、缝合皮下及皮肤与传统术式同。�
2 结果�
术后对156例患者进行观察并随访，无切口感染、手术死亡、阴囊血肿、睾丸蒌缩及射精痛病例。腹股沟区灼痛1例，经保守治疗后症状无明显缓解，后予施行髂腹股沟神经切除术，症状消失。睾丸下垂1例，无特殊治疗。随访1/2~3年，复发2例，分别于术后9个月及2年复发，均为年老体弱患者，且原为局部缺损较大的疝(1例为Bassini改，原为原发性疝；1例为Halsted改，原为复发疝)。�
3 讨论�
3.1 精索内筋膜与提睾肌的解剖 ①精索内筋膜由腹横筋膜经腹股沟管向下伸向阴囊的指状盲囊状筋膜套，是一层稍厚而致密的结缔组织膜，切开该筋膜可显露出精索内各结构，如输精管及蔓状静脉丛等;②提睾肌是腹内斜肌和膜横肌下缘的肌束呈袢状附于精索内筋膜表面，肌束和其间的结缔组织形成一层紧密地贴附于精索内筋膜，并向外下方附着于腹股沟韧带深面，向内下延入阴囊，手术时是把提睾肌与精索内筋膜一次性切开。提睾肌厚约1.0~2.5 mm，其强度以中央处稍弱，两侧于联合健及腹股沟韧带附着处稍强；且存在个体差异，一般年老体弱者稍薄弱，有时易撕裂，青壮年者稍厚而不易撕裂。提睾肌血供由精索外动脉供应，其起于腹壁下动脉根部，穿出内环后至提睾肌层；提睾肌由生殖股神经生殖支（来自L1、2）支配，生殖支经内环进入腹股沟管，与精索外周血管伴行，支配提睾肌，终支出外环后分布于阴囊根部皮肤；提睾肌浅面常有髂腹股沟神经（来自t12、l1）经过，出外环后分布于股上部内侧及阴囊皮肤，Moosman和Oelrich报道在他们解剖的标本中仅有60%为典型的髂膜股沟神经［1］。约1/3的患者，髂腹股沟神经可位于精索后方或被包裹于提睾肌内，有可能找不到，也不宜为寻找此神经而损伤组织过多［2］。�
3.2 利用提睾肌与精索内筋膜加强腹股沟管后壁的可行性 传统修补术在现今外科治疗腹股沟中仍占有重要地位，而如何充分利用腹股沟区自体组织来加强腹股沟管后壁，将影响传统修补术的手术效果。目前文献较少提及利用提睾肌与精索内筋膜来进一步加强腹股沟管后壁，通常予以忽略或将提睾肌切除。E•shouldice及Sachs分别报道及应用过腹股沟疝修补术采用多层组织叠瓦式缝合时提睾肌与精索内筋膜重叠缝合的技术［3］。作者认为，在成年男性腹股沟疝的传统修补术中利用提睾肌与精索内筋膜，对进一步加强腹股沟管后壁、减少复发机会是有利的。利用提睾肌与精索内筋膜，是在收窄内环、加强腹横筋膜及联合腱与腹股韧带缝合这些加强腹股沟管后壁传统操作基础上作的补充，但操作上要求较为精细，其效果主要取决于患者该层肌筋膜的厚韧度，它适用于成年男性原发性腹股沟疝。对于男性复发性腹股沟疝，因以往手术造成局部解剖欠清，且提睾肌、精索内筋膜可能已被破坏，因而不容易有效利用；但对于一些复发疝患者，对于局部解剖结构仍清晰的，经过细心解剖，仍可对其加以利用，该类患者本组有4例，但其中有1例复发，因此应严格选择其手术适应证。对于年老体弱、局部缺损大的腹股沟疝，尤其是复发性疝，因腹股沟区各层肌筋膜均较薄弱或存在引起腹压增大的慢性疾病，缝合时或手术后局部张力大，所以较易复发，本组复发的2例属此种情况，因此对这类患者，仍建议采用无张力网片修补术或疝成形术为宜。对提睾肌与精索内筋膜的切开、游离及缝合过程中，主要可能会损伤髂腹股沟神经引起腹股沟区灼痛及压迫精索引起睾丸血运障碍。因前述的解剖因素，神经损伤中以损伤髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支的机会稍大，但只要熟悉解剖，辨认清楚，细心操作，注意保护，对原发性腹股沟疝,不损伤神经是完全可能的,但复发性腹股沟疝损伤神经的机会会相对增大,更应注意。如术中发现神经已被切断，应将断端神经用细丝线结扎，使神经鞘封闭，以避免形成神经瘤，而神经瘤的形成是术后疼痛的主因；至于术后局部疤痕压迫牵拉引发的神经痛，如经保守治疗无缓解，症状严重的，可予施行受累神经切除术，达到持久止痛的目的［2］。在各层筋膜缝合后，应使精索出入处留有小指尖宽的间隙，可避免压迫精索。综上述，对成年男性腹股沟疝，若选择传统修补术如Bassini、Halsted、Mcvay手术时，通过细心解剖，精心操作，利用提睾肌与精索内筋膜来进一步加强腹股沟管后壁是可行的。�
3.3 提睾肌与精索内筋膜在男性腹股沟疝修补术中的应用价值 近1个多世纪以来，腹股沟疝外科治疗经历了疝囊单纯结扎、各种传统修补术到无张力网片修补术及经腔镜修补的发展过程。在过去的10多年中，无张力网片修补术以其低复发、操作简单而逐渐广泛应用，并成为新的金标准。然而，疝环网塞充填修补术同时也引起了新的疝修补术后疼痛综合征和其他并发症［1］，无论修补材料的价值有多大，也不能替代对疝的基础解剖和经过时间考验的外科技术原则的运用，修补材料还未证实是疝这个问题的最终解决办法［3］。一个成功的疝修补术除术中、术后不出现任何并发症外，最重要的指标是术后无复发。国内文献报道腹股沟疝采用Bassini、Halsted、Mcvay等传统修补术的总复发率为6.3%［2］。本组156例，术后随访1/2~3年，复发2例，复发率1.2%；腹股沟疝前入路修补术后腹股沟区疼痛的发生率文献报道在2%~5%之间［1］，本组腹股沟区灼痛1例，发生率0.6%；本组睾丸下垂1例，并非严重并发症，无须特殊治疗。本组总体效果良好，因未应用较为昂贵的补片材料，相对治疗费用较低。所以，在施行成年男性腹股沟疝的传统修补术如Bassini、Halsted、Mcvay修补术时，利用提睾肌与精索内筋膜进一步加强腹股沟管后壁具有一定的临床应用价值。�
参考文献�
［1］ 马颂章.疝外科学.人民卫生出版社,2003:293.�
［2］ 黄�庭.腹部外科手术并发症.人民卫生出版社,2000:264-272.�
［3］ 马颂章.疝外科学.人民卫生出版社,2003:38-39.�
