【www.zhangdahai.com--实习报告】
【摘要】 目的 探讨射频热凝联合臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症的临床应用价值。方法 对20例腰椎间盘突出症患者采用射频热凝联合臭氧髓核消融治疗，且20例患者均行射频靶点热凝术后即刻行臭氧髓核消融术。对治疗后的18例患者进行0.5~4月随访，并按macnab腰腿痛疗效评价标准进行评价。结果 20例患者全部顺利完成治疗，术后显效率100%，平均住院时间6.5 d。随访18例患者中，疗效优12例，良5例，优良率占94.7%，疗效差1例，占5.3%。结论 射频热凝联合臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症具有重要临床价值。�
【关键词】 腰椎间盘突出症;射频;臭氧;消融术治疗结果
腰椎间盘突出症是目前疼痛科的常见病、多发病、疑难病，约25~40%的腰腿痛患者患腰椎间盘突出症，目前治疗该病的方法很多，射频热凝联合臭氧髓核消融术痛苦小、见效快、疗效好，术后不易复发，患者容易接受，较之单纯行射频热凝或臭氧髓核消融疗效肯定，效果更持久。我院于2010年4月在本市独家引进射频联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症技术，取得了满意疗效，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 资料 本组20例患者，男11例，女9例，年龄24~56岁，平均44岁。病程1周~5年。临床症状主要为腰背痛伴一侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，单纯腰背痛，下肢无力等。仰卧挺腹试验阳性17例，患腿直腿抬高试验和/或加强试验阳性者20例。经CT和/或MRI扫描证实患者均存在腰椎间盘突出症，与临床定位症状和体征相符。�
1.2 方法 所用设备为西安唐城医疗器械公司的XJ-03型神经射频仪及配套的穿刺针和相应的电极，山东淄博前沿ZAMT-80型臭氧治疗仪，华东电子C型臂X光机影像系统。①射频热凝：将射频穿刺针22 g/100 mm/0.7 mm/0.2 mm/5 mm （针号/长度/外径/内径/工作端）在c臂X光机引导下将工作端穿刺到突出物内，退出针芯，植入电极，连接射频仪，射频仪显示阻抗一般在150~250 ω之间，先予高频（100 Hz）电流（1.0 Ma）感觉神经测试，患者无剧烈疼痛，可证明热凝区域内无感觉神经存在，再予低频（3 Hz）电流（1.2~2.0~3.0 Ma）运动神经测试，臂部及患侧下肢无肌肉收缩现象，可证明热凝区域无运动神经存在，最后予热测试，依次60℃/30 s、70℃/30 s、80℃/30 s、90℃/30 s，患者在90℃/30 s测试时出现患侧下肢温热感或疼痛复制，证明针尖位置准确，可以治疗，依次用60℃/60 s、70℃/60 s、80℃/60 s、90℃/60 s治疗;②臭氧消融髓核：将22 g 穿刺针在c臂X光机引导下穿刺到病变椎间盘中后处，用5 ml注射器抽取60 μg/ml臭氧注入盘内，计18~30 ml。20例患者射频靶点热凝术后即刻行臭氧髓核消融术。对联合治疗后的18例患者进行0.5~4月随访，并按macnab腰腿痛疗效评价标准进行评价［1］。�
2 结果�
所有的病例手术顺利，均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重的并发症，技术成功率为100%，术后显效率100%，平均住院时间6.5 d。随访18例患者中，疗效优12例，良5例，优良率占94.7%，疗效差1例，占5.3%。�
3 讨论�
3.1 腰椎间盘突出症腰腿痛机理 既往人们一直认为腰椎间盘突出症的致痛机理是突出的椎间盘直接压迫下腰部神经根而致痛，近来大量的临床和实验研究证实，椎间盘突出未必与临床疼痛症状直接相关，其他因素也参与了疼痛的发生。有文献报道，腰椎间盘突出后，可压迫硬脊外膜和神经根周围的血管，阻碍静脉回流，出现静脉曲张、渗出和组织水肿，导致无菌性炎症，所产生的化学物质均可引起神经痛［2~3］。随着疼痛机制的阐明，消除突出椎间盘的神经根压迫作用，或往突出的椎间盘内注入某种物质以中和这些释放出来的化学物质，从而达到治疗目的成为可能。射频热凝及医用臭氧是近年来开展起来的治疗腰椎间盘突出症的有效治疗手段。该两种方法的问世可谓腰椎间盘突出症治疗史上物理化学方法和介入治疗方法的完美结合。�
3.2 射频热凝或臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症原理 利用60~90℃ 的射频热凝温度使电极周围组织形成等离子场，形成大量高度离子化微粒，这些离子携带的能量切断组织中分子间的连带从而形成孔道使髓核内的压力减低，椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如神经根、动脉、马尾神经等的减压目的［4］，同时高温可灭活炎性因子、改善局部水肿，从而达到治疗目的。因射频用穿刺针只有0.7 mm 粗，穿刺时患者痛苦极小。相对于外科手术而言，射频热凝具有微创、损伤小、安全、费用低廉、可重复性强等优点。�
臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透性不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘压力，达到治疗目的。臭氧注入髓核内可很快分解为氧离子，氧离子的半衰期短，仅为20 min，残留的氧离子又可相互结合成O�2因而不用担心臭氧长期残留造成伤害。tian等［5］动物试验研究表明，即使高浓度的臭氧意外注入蛛网膜下腔，也不会引起致命后果。臭氧治疗腰椎间盘突出症过程简单，只需一根20~22 g的穿刺针加上医用臭氧即可达到治疗目的。�
不论是射频热凝还是臭氧髓核消融，其治疗腰椎间盘突出的本质都是使髓核萎缩并辅以抗炎、消肿、消除炎性粘连、椎间盘压力减低致有效回缩从而达到治疗目的。因此，对于椎间盘突出并钙化，骨性椎管狭窄，髓核脱出或游离，椎间盘退变严重、椎间隙明显狭窄，空气征，骨质增生明显，突出物巨大等治疗效果明显减低。�
3.3 射频热凝联合臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症的优势 首先，射频热凝和臭氧髓核消融联用可发挥优势互补、明显提高疗效作用。临床实践证明，臭氧髓核消融在以下方面效果欠佳：合并神经通道骨性狭窄明显者；椎间盘退变严重，椎间隙明显狭窄，空气征，骨质增生明显和/或突出物巨大甚至合并钙化者。而射频热凝对髓核脱出或游离效果欠佳，而对腰椎间盘突出症合并腰椎管骨性或纤维性管腔狭窄有一定的疗效［6］。本组射频热凝联合臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症显效率为100%，明显高于单独使用射频热凝或臭氧髓核消融的疗效。另外，从理论上讲，髓核组织接触臭氧越充分，蛋白多糖氧化越多，髓核内水分丧失及椎间盘内压力下降越多，则疗效就越好。通过射频热凝治疗，使突出的髓核内形成多发孔道，便于臭氧在其中充分弥散并与髓核组织充分接触，所以椎间盘有效回缩更彻底。射频热凝导致突出物凝固、收缩，与受压神经根位置分离，利于臭氧在该处的存留，文献亦报道椎间盘突出处有臭氧存留的病例疗效优于椎间盘突出处没有臭氧存留的病例［7］。另外，存留臭氧的氧化作用，可预防射频热凝后炎症的发生。�
其次，射频热凝和臭氧髓核消融联用，即可达到治疗目的，又可不同程度减少各自使用强度或浓度，安全性更高。臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症疗效对臭氧浓度依赖性较大，臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织产生强刺激［8］，射频热凝工作温度亦不可太高，否则会造成周围组织结构如纤维环、终板及神经根热损伤或结构性损伤。因此，两者联用可不同程度减少各自使用强度或浓度，安全性更高。�
最后，射频热凝和臭氧髓核消融联用可起到巩固治疗作用。有报道臭氧治疗椎间盘突出症后约23%的患者出现症状“反跳”现象［8］，即术后症状和体征缓解，但1~2周后，术前症状重新出现，甚至加重。笔者先前单独应用射频热凝或臭氧髓核消融均出现过一定比例的“反跳”现象。分析原因可能是因为射频热凝或臭氧髓核消融治疗后髓核组织变性、坏死，进而水肿，引起椎间盘内压力暂时性升高，可能是一种应激机制。本组射频热凝联合臭氧髓核消融治疗20例患者的18例随访中，1例效果差，症状重新出现，和文献报道的“反跳”现象相似，但几率明显低于文献报道。因此，笔者认为，两种治疗方法联用可起到巩固疗效、减少术后“反跳”现象。�
参考文献�
［1］ Macnab i.negative disc exploration.ananalysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.j bone joint surg am,1991,53（5):891-903.�
［2］ Omrker k,myers rr.pathogenesis of sciatic pain:role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion.pain,1998,78(2):99-105.�
［3］ Cavanaugh jm,ozaktay ac,yamashita t,et al.mechanisms of low back pain:a neurophysiologic and neuroanatomic study.clin orthop relat res,1997,(335):166-180.�
［4］ 佘远举，刘 军，张浩，等.射频消融髓核成形术改善腰椎间盘突出症患者症状效果评估.中国临床康复，2005，9（18）：154-157.�
［5］ Tian jl,zhang js,xiao yy,et al.changes of csf and spinal pathomorphology after high-concentration ozone injection into the subarachnoid space:an experimental study in pigs.a jnr,2007,28(6):1051-1054.�
［6］ 王旭，温保军，刘寿坤.经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（9）：752-753.�
［7］ 俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效.临床放射学杂志，2003，22（10）：869.�
［8］ 俞志坚，何晓峰，杨波，等.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症：术后症状“反跳”的分析及处理.临床放射学杂志，2004，23（10）：897-899.�
