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[中图分类号]R713.4+2 [文献标识码]B [文章编号]1185-1672(2007)-08-0733-02 摘要目的 探讨筋膜内全子宫切除术的优点及与传统子宫全切除临床疗效比较。方法回顾分析1999年6月至2005年8月期间资料完整的246例子宫全切除术病例，对筋膜内全子宫切除术组(筋膜内术组)与传统子宫全切除术组(传统术组)的术中和术后情况进行比较分析。结果筋膜内术组比传统术组的手术时间明显缩短，术中出血量也较传统术组少，差异有极显著意义(P0.01)。术后三个月性生活恢复满意度，筋膜内术组也优于传统术组。结论筋膜内全子宫切除术与传统宫全切除术相比，具有安全、创伤小和术后保留功能好的优点。
关键词 筋膜内全子宫切除术；传统子宫全切除术；临床分析
子宫切除术是妇科最常施行的手术，全子宫及次子宫切除术各有利弊，而筋膜内全子宫切除术，既能达到全子宫切除之目的，又能兼有一些次全子宫切除术的优点，达到防止宫颈残端癌，保持盆底、阴道完整性的目的。我院自1999年6月至2005年8月期间共施行子宫全切除术246例，其中施行筋膜内全子宫切除术103例，取得了较好的临床疗效，现将筋膜内全子宫切除术103例与传统子宫切除术143例比较分析如下。
1 资料与方法
1．1一般资料 回顾分析1999年6月至2005年8月期间资料完整的246例子宫全切除术病例，施行筋膜内全子宫切除术为筋膜内术组，施行传统子宫全切除术为传统术组。筋膜内术组103例，年龄40～65岁，平均45.5岁；子宫肌瘤84例，腺肌瘤13例，功能性子宫出血6例；有腹部手术史8例。传统术组143例，年龄36～62岁，平均43.5岁；子宫肌瘤129例，腺肌瘤8例，功能性子宫出血4例，子宫内膜异位症2例；有腹部手术史11例。两组患者病种、子宫大小、盆腔粘连情况等基本相同，经统计学处理无明显差异(P>0.01)；两组术者为同一主刀医师，两组术后处理方法一致。
1．2手术方法 两组术前准备和麻醉方法一致，同传统子宫全切除术。筋膜内全子宫切除术手术方法具体为：(1)耻骨联合上二横指作横切口，切开腹壁，探查腹腔。(2)排垫肠管，切断缝扎圆韧带、骨盆漏斗韧带，剪开膀胱腹膜返折，部分推离膀胱。(3)分离子宫旁组织至子宫峡水平，钳夹切断双重缝扎子宫血管，结扎线不穿过宫颈筋膜层。(4)于子宫血管残端水平稍高处环形切开宫颈筋膜，深度约2～3em,注意尽量向上提起子宫，分离宫颈筋膜直至阴道部，使宫颈及阴道均上升，而子宫主韧带及子宫骶韧带均随宫颈筋膜下移。沿阴道穹隆部环形切除子宫。(5)常规消毒阴道残端后，0号可吸收缝线分层缝合阴道及宫颈筋膜层。(6)O号可吸收缝线半荷包缝合盆腹膜，重建盆底。
1．3资料收集和观察指标 对两组患者的术中情况(手术时间、手术出血量)和术后情况(抗生素使用时间、肛门排气时间、体温升高、住院时间)观察记录结果。术后对患者随访3～6月调查记录术后性生活与术前比较恢复满意程度。
使用SPSS10.0软件，观察结果的计量资料采用x±s表示，组间差异的比较采用t检验；计数资料用例数百分数表示，组间差异的比较采用x2检验。
2 结果
筋膜内术组手术时间、术中出血时间量均低于传统术组，两组比较，差异有统计学意义(P0.01)。术后6个月随访：两组术后2～3个月均恢复性生活，但筋膜内术组质量同术前无变化；传统术组组有11例诉性生活不适(伴有腹部及腰骶部疼痛、性交痛、阴道缩短)。
3 讨论
目前，子宫切除术已成为妇科最常用的手术，占腹部手术第三位。传统的子宫全切术在切除病灶的同时也切除了一部分阴道组织，阴道残端愈合后的疤痕狭窄可造成性感不快，影响性生活的质量。传统子宫全切除也容易发生术后并发症，在处理子宫血管、主韧带、骶骨韧带时，有可能直接损伤膀胱、输尿管、直肠等器官。另外，交感神经以及副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱、穿过主韧带到Fran Ken hauser神经丛，子宫全切除术中宫颈旁分离时往往很易损伤这些神经，导致膀胱和肠管发生感觉神经整合性改变。近代生殖内分泌学研究发现子宫不仅是下丘脑－垂体－卵巢轴(H-P-O轴)的靶器官，同时亦具有内分泌功能。在良性病变必须切除子宫时保留正常宫颈组织对H-P-O轴及保持盆底的张力有相当的作用，而筋膜内全宫切保留的部分宫颈组织形成了新的光滑实体组织，保留了部分H-P-O轴的靶器官，内分泌功能不受影响，而且保持了阴道完整性，阴道无缩短、无残端，故不影响性生活，保证了生活质量。
筋膜内子宫切除术的优点切除了宫颈鳞柱交界，消除了传统全子宫切除术后宫颈残端癌、残端肌瘤及残端疾病的发生。由于不切断子宫主韧带、骶韧带及减少了宫旁和阴道组织的处理，术后腰腹痛及泌尿系综合征发生率低；保留子宫主、骶韧带，筋膜缝合形成新的中心腱，维护了盆底支撑结构，使其他脏器保持在正常位置，阴道长度及深度无改变，重新形成的宫颈与原来的宫颈触觉相似，而且不切断阴道和神经，术后性生活不受影响；因为卵巢的血管由卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支分布，子宫动脉上行支未被切断，卵巢血液供应不受影响，保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术式还可避免卵巢功能早衰。
筋膜内子宫切除术的适应证及禁忌症适应证：①子宫附件良性疾病患者；②比较年轻需全宫切除者；③术前诊断盆腔子宫内膜异位症、慢性生殖器结核、粘连较重者；④慢性宫颈炎致宫颈较肥大者；⑤子宫病变伴轻度子宫脱垂或阴道壁膨出者。术前必须做官颈刮片细胞学检查或活组织病理学检查。禁忌症：①宫颈肌瘤；②糜烂面已达阴道穹窿部的宫颈重度糜烂，宫颈不典型增生或疑有恶性病变者；③需经阴道引流的子宫切除病例，如盆腔脓肿。术中应注意的问题宫颈为纤维组织，相对血液循环丰富。如果筋膜层次分离不当容易出血。特别是左、右两侧，可能与子宫旁血管丰富有关，我们认为筋膜层次分离得当可按前、后、左、右两旁顺序分离切除能减少出血。准确分离宫颈筋膜是术式成败的关键，操作要点是牵拉子宫，环行切割筋膜厚约2～3mm,尽量用刀柄下推筋膜，必要时可将刀片与宫颈垂直下刮筋膜，避免斜行或平行切割，以免残留宫颈组织，同时也避免操作不当而致出血及损伤膀胱，或形成阴道后壁血 肿。
本文结论认为：对于子宫良性病变，筋骨内子宫切除是首选术式，它消除了子宫全切、子宫次全切除的弊端。我们的结论与文献报道基本一致，筋膜内子宫切除术有推广意义。
(编辑 吴玉玲)
