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摘 要：目的：探讨中耳乳突手术治疗中耳乳突炎症性病变的临床疗效。方法：回顾性分析我院1990―2008年收治的213例行中耳乳突手术患者的临床资料。结果：本组治愈203例，治愈率95.3%，手术并发症6例，占2.8%;听力丧失1例，占0.5%。结论：乳突根治术对清除中耳乳突病灶，保留和提高残余听力，有着不可忽视的临床意义。在术中找到鼓窦是中耳乳突手术关键的一步，术中需小心操作，以减少并发症。
关键词：中耳乳突手术；乳突根治术;炎症
中图分类号：R764.22文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0085-02
中耳乳突手术主要是治疗中耳乳突炎症性病变，包括乳突根治术、改良乳突根治术、单纯乳突凿开术、鼓室成形术。其中乳突根治术和改良乳突根治术，对清除中耳乳突病灶，保留和提高残余听力，有着不可忽视的临床意义。我科1990―2008年共行中耳乳突手术213例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组213例，其中男126例，女87例；年龄18~30岁69例，年龄31~40岁79例，40岁以上65例；耳流脓史1年以下89例，1~6年57例，6~11年22例，11~16年23例，16~21年12例，21年以上10例；耳部检查，紧张部中央性穿孔66耳，边缘性穿孔20耳，鼓膜松弛部穿孔99耳，鼓膜缺损中耳肉芽20耳，外耳道肉芽16耳，外耳道后壁下陷23耳。
1.2 影像学检查
CT显示胆脂瘤改变：鼓室、乳突腔内胆脂瘤影;胆脂瘤低密度环;鼓室乳突腔边缘骨质硬化;鼓室乳突腔扩大;听骨链破坏。因此，影像学对中耳胆脂瘤诊断有很大的帮助作用。
1.3 术前检查
慢性化脓性中耳乳突炎在决定手术前须行各种相应的检查，以外耳道、鼓膜、乳突部体征及听力障碍为显，咽鼓管功能检查亦是重要的内容之一。乳突腔脓性分泌物细菌培养和药物敏感试验作为抗炎治疗的依据，常规CT检查或X线乳突摄片以全面了解病变情况也是不可忽视的检查内容，可供选择手术径路参考。
1.4 手术方法和术中情况
本组213例，采用中耳乳突根治术139例(其中Ⅱ期乳突根治术2例)，改良乳突根治术+鼓室成形术74耳(其中4例行面神经减压术)。在乳突根治术中发现，乳突病变以胆脂瘤为严重，破坏范围广，程度不一，约占51.7%，较杨龙鹤［2］报道71.7%为低。听骨破坏108例，迷路腐骨1例。213例经CT及X线诊断胆脂瘤型中耳炎105例，而手术中证实129例，X线诊断符合率81.4%。
1.5 手术并发症
本组治愈203例，未干耳10例，听力丧失1例。213例乳突手术中，出现并发症6例，其中面神经麻痹2例，内耳前庭刺激反应3例，外耳道口狭窄1例。
2 结果
本组治愈213例，治愈率95.3%，手术并发症的6例占2.8%，其中，由内耳前庭刺激反应引起的眩晕3例治愈，面神经麻痹及外耳道口狭窄无变化，听力丧失1例占0.5%。
3 讨论
中耳乳突手术，包括乳突根治术、改良乳突根治术、单纯乳突凿开术、鼓室成形术。本文213例中耳乳突根治术139例(65.3%)。乳突根治术(Radical mastoidectolny)是一种彻底清除中耳乳突病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔，以求术腔能上皮化，获得干耳［1］。随着耳科显微镜及耳科电钻的使用，这一传统的经典的乳突根治术已逐渐减少(因破坏性大，听力损失严重)而代之以病灶清除+鼓室成形十听力重建术式。术中用电钻磨开乳突皮质，完成乳突天盖及乙状窦骨板“轮廓化”，即两者仅有一薄层骨壁保护，沿骨质及乳突内的气房或板障骨尽皆磨除，在清理鼓室内病灶时，需确认面神经鼓室段骨管，其上的小气房需一一仔细磨净，但需保护好面神经；同时注意清理面神经隐窝内病灶，听小骨重建材料多用自体听骨，鼓膜穿孔多用颖肌筋膜修补。我们还对一些慢性中耳炎患者采取联合进路手术，该术式保留耳道后壁，使术后的中耳构造接近正常，对恢复听力非常有利。然而这些术式技术要求高，设备复杂，一时难以在基层医院推广，加之我国农村人口众多，且又为慢性化脓性中耳乳突炎的高发人群。因此经典的乳突根治术仍不失为治疗这一疾病的重要术式，当然，作为听力重建手术的研究方向，应积极创造条件，努力挽救或保留患者残余听力。
中耳胆脂瘤是一种以鳞状上皮异常增殖同时伴有大量角化细胞凋亡，出现碎屑堆积为特点的一种中耳病变［2］。胆脂瘤形成与鼓膜穿孔部位的关系，既往多认为松弛部边缘性穿孔易发胆脂瘤，这种认识与临床长期观察发现不符合，临床观察发现任何部位穿孔均可形成胆脂瘤，鼓膜全缺最为多见。2004年西安会议［3］，将胆脂瘤单立一病种，以引起对胆脂瘤的高度重视。耳源性颅内并发症几乎均来自于胆脂瘤型中耳炎。它主要位于上鼓室，并常扩张累及中鼓室、鼓窦和乳突，使周围骨质不断地被侵蚀而形成骨疡(Bone erosion)，并引起严重的颅内并发症而危及生命。
在实行乳突手术中，术中找鼓窦是手术关键的一步。213例中，除有骨质破坏外一律采取上鼓室进入找鼓窦，上鼓室进入凿开或磨开上鼓室外壁骨质，暴露上鼓室锤骨头和砧骨体部，再从上鼓室向后，经鼓窦入口到鼓窦和乳突。本方法的优点为手术可根据病变范围而定，避免切除过多的不必要的组织，这样做由既往做大乳突腔变小乳突腔，不置皮，缩短手术时间，给鼓室成形创造条件，值得提倡。处理鼓室病变，要在显微镜下进行手术，有利彻底清除病变保证手术安全，不损害面神经和镫骨［4］。对术腔流脓者一般做细菌培养和药敏试验，选用适当的抗生素及地塞米松类药物，浸用小纱条紧紧填入术腔，如有少量肉芽组织可行烧灼或刮除，再填塞上述纱条，1~2d更换一次，经多次换药，一般可干耳，若外耳道狭窄阻碍引流，病变未彻底清除，面神经嵴削的不够低，术腔肉芽过度增生者应再次手术治疗［5］。
乳突手术的常见并发症为面神经的损伤包括直接损伤或间接灼热伤而导致面瘫。本组发生1例因耳科电钻磨削时带水少而致电灼伤;而另1例则为局部麻药引起的暂时性面瘫。由于我们对削平面神经峙易伤及面神经有足够的认识和重视，因而无1例直接损伤面神经。故笔者认为只要熟悉面神经和乳突的解剖，其标志为外半规管二腹肌峙的连线，电钻磨削时，不宜贪多贪快，单次持续时间要短，带水作业是完全可以避免这一并发症的，其次是乙状窦损伤，可引发大出血，术前应仔细读片，了解乙状窦位置，遇此应延期手术。
参考文献：
［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1998：878.
［2］ 杨龙鹤.中耳乳突手术以刀例分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1979，14:234.
［3］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（1）：5.
［4］ 叶放蕾，郭向东，魏育今，等.中耳乳突手术并发症的原因与防治［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2006，14(2):106-107.
［5］ 武汉医学院第一附属医院耳鼻咽喉科学教研组.耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，1978:482-483.
（责任编辑：姜付平）
