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关键词：病案管理；信息化；设计 中图分类号： R197.323 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0982-02
病案管理作为医院管理的重要组成部分,以其特有的方式参与医院管理,但由于管理手段和技 术落后以及病案的逐步增多,给病案管理工作带来诸多问题,只有加速病案信息化管理 的进程,才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。
1 病案管理存在的问题
1．1 病案管理手段和技术滞后
病案管理仍处于手工操作阶段，病案管理电子化程度有 限，纸张仍是目前病案信息的主要载体， 没有实现病案内容的电子化，计算机在病案管理 中主要用于病案的分类管理和病案基本信息记录， 应用范围极有限。
1．2 病案任意调用
病案信息的安全保护、医师知识产权的维护等没有保障， 所以对 病案信息资源提供服务的范围和具体运作是当前亟待解决的问题。
1．3 病案信息质量问题
主要是普通信息和医疗信息填写不准确，不完整， 缺乏科学 性；特别是部分病理诊断填写不全，临床与病理诊断不相符， 医师签名不规范等。
1．4 病案管理规范化程度低
从病案管理的全过程来看， 管理上的混乱状况很明显， 没有相应的规范的约束力和制度保障。
针对以上原因,病案的信息化建设(包括存储,检索,阅览,打印等)势在必行。
2 总体方案设计
2．1 设计原则
医院病案信息化工程项目方案选择应遵从如下原则：①可靠性、安全性存储原则。②先进性即与医院未来信息化系统接轨原则。
2.2 项目技术
2.2.1 缩微技术 缩微技术是通过光学影像拍摄技术,把需要保存的文献拍摄到较小的胶片上,以便保存。其一 般工作流程为:病案整理―拍照―胶片冲洗―按每份病案分装、封套―保存―阅读(在阅读机 上)。其优点是:①缩微胶片具有法律凭证作用。②可随时根据需要还原成原始病案,作为整个 医院的全部历史资料,通过拷贝医疗信息可长期永久保存。③保存安全,便于管理。④较光盘 储存更能节省储存空间(一个130cm×60cm×75cm的缩微卡片柜可存放4万份病案缩微胶片,占 地不到一平方米)。缺点是：①设备价格较贵，维修费用多。②查阅不太方便，如果是大批量地查阅，查 阅者在阅读器前查阅时间太久，眼睛易疲劳，且会感觉心烦意乱，有的甚至出现呕吐。这 种方式而且不便于资料的翻阅对比，故不太受医护人员的欢迎。③病案缩微胶片不如光盘 使用方便、灵活、实用，不如光盘易于普及。
2.2.2 光盘计算机系统 光盘计算机系统分为两个部分,一是通过数字录入设备(扫描仪、数码相机)将纸张病案变为 电子病案,一是将录入的电子病案刻录成光盘,并通过光盘塔(柜)进行后期的管理。工作流程 为:病案管理→用扫描机或数码相机将病案资料录入计算机的硬盘中(数据资料)→待硬盘的 容量达到大约650MB后,指令计算机通过刻录机录制成一张光盘→将刻录好的光盘保存→通过 光盘塔在单机或计算机网络中阅读。其优点：①病案信息传输便捷，实现病案资源共享，还可将部分病案信息存放到工作站 ，通过信息高速公路进行国内、国际信息交流；②病案数据的查询、检索、统计汇总及 指标输出方便简捷，易于操作和使用，且检出的数据能够满足目前卫生部的有关标准；③ 实现病案无损保存。光盘可被多次复制，反复使用，可减少纸张病案出库入库的磨损；④ 节省存储空间。每张5.25寸的光盘约可存入三万页病案，2000份病案可储存在一个12 英寸 的光盘。其缺点是①光盘目前还无法律凭证作用，其实际使用尚存在不具有法律效力的问题，没有 统一的技术标准，遇到需为医疗鉴定或医疗纠纷服务时，还需调阅原始病案；②光盘 应用时间较短，仅约20～30年。
2.2.3 把缩微技术和扫描技术相结合使用 首先把所有出院病案制成缩微胶片，再利用扫描技术把所有缩微胶片扫描进计算 机，经 过计算机技术放大处理后再制成光盘保管，原始病案可打包存放，也可选择性地销毁。这种 保管方式既不影响病案的法律凭证作用，又不影响病案的查询和利用，可一劳永逸地解决 病案数量无限增长与有限的保管空间之间的矛盾。它能综合光盘存储和缩微胶片存储两者的 优点，避开两者的缺点。但这种病案保管方式投资较大，如医院经济条件好可使用。
2.3 具体方案
2.3.1 旧病案管理系统旧病案采用单缩微的方式，由专业公司将10年前的病案进行缩微，其具体工作流程包 括以下几个方面：①将病案按疾病分类、排序；②编制 ICD－10 编码；③拍摄病案，制 作缩微胶片；④建立病案首页信息数据库；⑤根据临床医师或患者申请，将已经缩微在胶 片上的病案通过专用的 MS6000 胶片还原机进行还原后，根据相应的目录转换到数据库中形 成 相应的电子病案，对电子影像病案进行分段归类处理，以便形成权限便于医生或患者进行查 询，确保病案信息安全，在查询中提高查询的效率。
2.3.2 新病案管理系统对近10年以内的病案及日常新病案调阅频率较高的，采用缩微技术和扫描技术相结 合技术制作电子影像病案，并进行分段归类处理，建立影像及病案首页信息库存储在计算 机磁盘或刻录成光盘或根据需要将已经缩微在胶片上的病案通过专用的 MS6000 胶片还原机 进行还原，实现病案电子影像的在线（病案电子阅览室）调阅。
3 病案信息利用
在新、旧病案管理系统的基础上， 待医院HIS 系统建立及完善后，可利用好宝贵的病案资 源。
3.1 病案查询
通过改造，首页信息查询系统共用同一数据库，病案首页查询子系统可 以实现单项查询、组合查询、模糊查询等功能。便捷、准确地查询到用户所需信息。同时对 查询结果能够按病案号、缩微地址、入院日期排序； 打印查询结果； 按不同格式存储结果 便于用户更好地使用查询结果。患者或医生先提出查阅申请， 一个工作日后通过输入病案 号和密码可实现病案电子影的在线调阅。通过权限设置，将每份已缩微或扫描的电子影像病 案进行分段归类处理。患者只能看到卫生部规定查阅的病案内容， 从而维护医院的合法权 益。
3.2 病案统计
统计报表子系统围绕ICD－10国际疾病分类编码，按卫生部要求的统 一表格形成了一套功能强大的病种、术种统计分析系统。例如：能产生全院住院患者疾病 分类、全院收治患者病种、全院住院患者的治疗结果、全院手术情况、单病种质控、各科室 病种排序等统计图表。
3.3 病案打印
针对相关的电子病案， 病案首页信息或已经统计出的电子报表进行打印。
3.4 系统维护
系统设置与维护子系统可以根据本院实际情况设置相应的科室代码、科室 名称、病区、各科室的医生姓名，以便录入子系统调用它们，从而提高录入速度。同时也 提供了对 ICD－10 库的维护功能。通过缩微数码影像与信息技术的应用，不但解决存储空 间问题，重要的是还解决了历史病案信息化问题，将几十年以来的历史病案与新出院病案构 建 成一个完整的医院病案信息库，大大拓展了医院信息系统（HIS）的信息量［1］，实现了历史病案具有法律效力的永久保存［2］，开创了病案信息网络共享的新局面 。
参考文献：
［1］ 石泽雷，甘勇升．缩微数码复合系统在病案管理中的应用［Ｊ］．中国病 案，2003，4（5）：14-15.
［2］ 国家档案局政策法规研究司．中华人民共和国档案法实施办法［Ｍ］．北 京：中国档案出版社，1999：8.
(收稿日期： 2008-07-1６)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
