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[摘要] 目的:探讨腹部手术后切口脂肪液化的原因和防治措施。方法:回顾分析1997年11月～2009年11月笔者所在医院112例腹部手术后发生切口脂肪液化的患者的临床资料。结果:肥胖、糖尿病、低蛋白血症、贫血、使用高频电刀、过度牵拉挤压、长时间暴露、留有死腔、不当的切口位置等因素与脂肪液化有关,采取综合处理后全部愈合。结论:避免切口脂肪液化发生的因素,及早发现及综合有效的处理能预防切口脂肪液化或缩短愈合时间,减轻患者的痛苦。
[关键词] 腹部切口;脂肪液化;治疗
[中图分类号] R619+.9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-026-02
The clinical analysis of 112 experience of patients about the fat liquefaction of abdominal incision
ZHOU Qijun
(Department of Surgery, the First People"s Hospital of Hechi City, Yizhou546300, China)
[Abstract] Objective:To probe into the etiology and prophylactic-therapeutic measures in the fat liquefaction abdominal incision. Methods: The clinical data of 112 patients who received abdominal surgical operation and the abdominal incision occur fat liquefaction from November 1997 to November 2009 were analiyzed. Results: Adiposity、diabetes、hypoproteinemia、anemia、electrotome knife、overly tractive and mouthpiece pressing、time exposure、leave physiological dead space、undue location of the incision related to the fat liquefaction,it would cicatrization after adopting synthesize. Conclusion: Avoid the elements of the fat liquefaction,find it out and do some effective disposal can prevent the fat liquefaction or shorten the time of cicatrisation,lighten the patiens’pain.
[Key words] Abdominal incision; Fat liquefaction; Treatment
随着手术患者中肥胖、高龄人数比例的增加及高频电刀使用的普及,腹部手术切口脂肪液化的发生率逐渐的增多。一旦发生,切口就不能按期愈合,住院时间延长,增加患者的精神和经济负担;严重者继发切口感染、切口裂开,影响患者的生活质量。如处理不当,甚至会引起医疗纠纷。因此有效的预防、早期发现、正确的处理切口脂肪液化有着极为现实的意义。本院1997年11月～2009年11月共收治112例腹部手术后切口脂肪液化的患者,效果显著。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者112例,男35例,女77例;年龄18～81岁,平均47岁。上腹部手术65例,其中胆囊切除术39例、胆总管切开取石5例、肝左外叶切除4例、脾切除术6例、肝内胆管切开取石+胆-肠吻合术3例、胃大部切除术5例,胃癌根治术3例;下腹部手术47例,其中阑尾切除术9例,结、直肠癌根治术29例,小肠多发憩室手术2例,髂外动脉瘤1例,粘连性肠梗阻6例。合并有糖尿病19例,贫血、低蛋白血症10例。皮下脂肪厚度3.5～11.0 cm,平均7.1 cm。切口脂肪液化发生时间,最早4 d,最迟9 d,平均术后5 d。
1.2 治疗方法
根据液化范围及程度,分为3种情况进行处理。第1种:浅表液化范围小于切口1/3渗液量小于5 ml者,在液化处缝线间撑开挤压,放置胶片引流。第2种:深层液化范围较大但小于切口1/2渗液量5~10 ml,在液化处拆除1~2针缝线,安放细管负压引流,无渗液后蝶形胶布固定创口。第3种:深层液化但范围大于切口2/3渗液量10 ml以上,拆除缝线,清创敞开切口,换药湿敷,5~7 d后行Ⅱ期缝合。
2结果
第1种患者31例占27.7%,经换药、缝线间置胶片引流,于9~10 d愈合;第2种患者37例占33.0%,经细硅胶管负压引流换药后,用蝶形胶布固定加压包扎,于10~14 d愈合;第3种患者44例占39.3%,经拆除缝线敞开切口,过氧化氢溶液、庆大霉素盐水冲洗换药5~7 d后,行Ⅱ期缝合,于术后14~20 d愈合。全组患者无一例形成瘘道及继发感染。
3讨论
腹部手术后切口脂肪液化是普通外科临床工作中常见的切口并发症。特别是肥胖和使用高频电刀切开的术后患者容易发生。其病理机制尚不明确,目前诊断尚无统一标准。但多有以下临床特点:①术后4~7 d切口炎性水肿缓解后有较多淡黄色渗液或挤压切口局部流出淡黄色渗液,无自觉症状,切口边缘平整,不伴红、肿、热、痛等炎症反应,体温正常[1];②切口愈合不良,皮下组织分离、空虚,甚至隆起有波动感,撑开切口有淡黄色渗液,其中漂浮有较多脂肪滴;③切口无压痛,边缘及皮下组织无坏死征象;④渗液镜检见大量脂肪滴及少量炎性细胞,无脓细胞,连续3次培养无细菌生长。本组112例患者均符合上述临床特点。
脂肪液化是脂肪细胞无菌性变性坏死的过程,细胞破裂后脂滴溢出,在切口内形成一定量的液态脂肪,影响切口愈合。笔者经112例切口脂肪液化治疗经验认为治疗的关键在于及早发现并及时引流出切口内液化的脂肪[2]。一旦发现切口脂肪液化。首先要做好患者的心理护理,安慰患者,消除患者的压力和恐惧;除一般控制血糖、纠正贫血、低蛋白血症、加强营养、红外线照射等治疗外。根据切口愈合的情况和渗液多少采用不同的局部处理方法。对第1种情况液化范围小浅表者,不拆缝线,在液化处缝线之间撑开挤压,放置胶片引流,局部加压包扎。延迟1~2 d拆线。对第2种情况液化范围小深层者,在液化明显处拆除1~2针缝线,安放多侧孔细硅胶管负压引流,高渗盐水纱块湿敷,每日1次换药,无渗液后拔除引流管用蝶形胶布牵拉固定加压包扎。对第3种情况:渗液多深层液化者,拆除缝线及皮下线结,敞开切口,清除失活组织,用双氧水清洗后庆大霉素盐水冲洗。高渗盐水湿敷。每日换药2~3次,5~7 d后在局部麻醉下不用电刀修剪切除切口边缘0.5 cm的皮肤及皮下脂肪组织,全层缝合,不留死腔,置细胶管负压引流3~4 d,切口换药至愈合。本组44例全部治愈,无再次液化及感染。第1种情况病程中给予口服抗生素;第2、3种情况病程中静滴抗生素5~7 d,预防感染。
脂肪组织血液循环受破坏及各种机械刺激易氧化分解,可能是发生切口脂肪液化的主要机制。根据文献报道和笔者的推测有以下方面原因:①肥胖患者因脂肪厚超过2 cm以上,切口发生脂肪液化的概率明显增高[3];术中对脂肪反复切割、钳夹、挤压、过度牵拉等机械刺激下,易发生氧化分解及水肿,引起无菌性炎症反应,使脂肪组织自溶或破裂,发生液化。②术中使用电刀。电凝、电切所产生的高温造成皮下脂肪组织的烧伤,细胞变性,脂肪组织的毛细血管因热凝固而栓塞,导致原本血运较差的脂肪组织血供进一步发生障碍,引起组织无菌性坏死,脂肪细胞内脂质溢出;同时伴有巨噬细胞反应的无菌性炎症,形成含有大量脂肪滴的皮下积液。顾新华等[4]报道,切口利用高频电切、电凝,其切口脂肪液化率为16.22%。③切口不彻底止血,渗血、血肿形成或缝合时留有死腔,暴露时间过长,均可以导致脂肪液化坏死[5]。④选择不当位置作切口, 切断主要供血动脉血供发生障碍,而导致脂肪坏死液化。⑤患者合并有糖尿病、贫血、低蛋白血症等是造成切口愈合不良、脂肪液化的重要原因[6]。因代谢功能紊乱和体内缺乏必需氨基酸、维生素、微量元素,而导致脂肪组织不能修复,细胞营养障碍,进而发生脂肪细胞坏死分解,脂肪释放、液化。⑥消毒缝合时酒精进入切口,使脂肪细胞变性、溶解,引起术后脂肪组织液化。本组肥胖者(脂肪厚度>5.0 cm)83例,占总数的74.1%;合并糖尿病19例,贫血、低蛋白血症10例,占总数的25.9%,与文献报道的23%接近[7];使用高频电刀96例,占总数的85.7%。
针对切口脂肪液化的病因,采取以下多方面措施有利于减少术后脂肪液化的发生:①对年老体弱、贫血、低蛋白血症患者,纠正其贫血及低蛋白血症的状况,围术期加强营养支持治疗,改善患者的全身情况。使机体处于最佳状态,有利于切口愈合,预防脂肪液化。②术前禁烟2周,对合并有糖尿病者,围术期积极控制血糖,一般控制在10 mmol/L以下[8],最好能达到8 mmol/L以下。③电切的强度以恰好能切割组织为佳,尽量减少与脂肪组织接触的时间,避免长时间停留和反复切割组织。电凝止血灼点尽可能小,以刚好凝固止血为好。活动出血点不盲目直接用电凝,钳夹出血点,间接电凝止血。④对肥胖患者,避免切口过久暴露,切口使用保护膜或保护巾。⑤缝合切口前修剪切除挫伤重或因电刀而损伤疑失活的脂肪组织,且用生理盐水冲洗切口干净。⑥加强外科基本功训练,手术操作轻柔,避免过度牵拉;仔细止血,缝合皮下层松紧适度,不留死腔。⑦术后用红外线照射切口,保持干燥,促进局部血液循环,增进组织的恢复和再生。对脂肪组织过厚、有并发症、营养不良、暴露时间长、渗血较多者,于皮下放置1~2根橡皮条引流,术后24~48 h后拔除。⑧术后2~3 d开始观察。换药时将切口两侧适度向切口按压,一方面挤出渗液,另一方面能早期发现脂肪液化,以便及时处理。⑨消毒缝合切口或术后换药时注意保护,避免酒精进入。⑩做好手术切口的护理,保持室内空气清新,按时换药,积极治疗并发症。对老年人大手术后给予止咳、化痰治疗,腹带加压包扎切口[9]。
总之,通过对切口脂肪液化的原因、临床特点、治疗和预防措施的探讨,笔者认为预防是主流,治疗的关键是及早发现、充分切口引流,特别是对液化范围大的切口,将其敞开清创,5~7 d后不用电刀修剪切口边缘后的Ⅱ期缝合,能缩短切口脂肪液化愈合时间,减轻患者的负担,提高生活质量,因此值得推广应用。
[参考文献]
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[9]杨宗梅,谢桂芝,付宏.下腹部手术切口脂肪液化愈合不良原因探讨[J].中国现代医生,2008,46(9):29-30.
(收稿日期:2010-02-05)
