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[摘要] 目的:探索胆道术后T管拔管最佳时间及部分危险因素。方法:对南京医科大学附属医院2007年12月～2009年10月进行胆总管探查和T管引流的356例患者进行随机分组,不同分组予以不同时间拔除T管。结果:通过对照组和G1～G4实验组的拔管时间和胆漏发生率的比较,得出只有G3组和对照组相比差异有统计学意义(χ2校正=8.115 3,P校正0.05),见表1。
1.2 方法
入院后查三大常规、肝肾功能、血型、凝血组合、免疫病毒学指标、肿瘤指标、ECG、胸片,除门急诊的各项影像学资料外,常规复查肝胆B超、CT平扫、MRCP检查已明确诊断。术前常规放置胃管,术前2 h预防性使用抗生素,经右肋缘下斜切口或右上腹经腹直肌切口,有胆囊结石者先做胆囊切除,胆总管探查下端通畅程度,清除胆总管结石,探查和引流需达狭窄上方,动作轻柔,避免胆总管黏膜和胆总管下端括约肌的损伤,常规行胆道镜排除残留结石,探查取石完毕后采用“4-0”可吸收线在放置T管引流后缝合胆管,T管直径不小于F22号,便于小结石术后经胆道冲洗后流出,常规放置右肝下引流。术后酌情予以镇痛、补液、抗感染治疗。肠蠕动恢复后,拔胃管,恢复饮食,腹腔引流少且不含胆汁时拔腹腔引流管,根据分组不同,不同时间拔除T管,通过对照组和G1~G4实验组的拔管时间、胆漏发生率及胆漏危险因素的比较,探索胆道术后T管拔管最佳时间及部分危险因素。
1.3 统计学分析
构成比和率的比较运用χ2检验、校正的χ2检验及Fisher精确概率法。均数比较运用F检验,以x±s表示,所有数据统计学处理用STATA7.0完成。
2 结果
2.1 对照组和G1～G4组的拔管时间、胆漏发生率的比较
见表2。通过对照组和G1～G4实验组的拔管时间、胆漏发生率的比较得出,只有G3组和对照组相比差异有统计学意义 (χ2校正=8.115 3,P校正0.005。
2.2 胆漏组和非胆漏组危险因素的比较
见表3。通过胆漏组和非胆漏组进行危险因素的比较,得出以下为胆漏危险因素:①贫血;②糖尿病;③低蛋白血症(Alb 3 讨论
自1908年Kehr发明了T管引流方法后,T管引流作为普外科胆道手术后常规方法一直沿用至今,过去常规14 d拔管,但在临床工作中拔管后胆漏事件却时有发生,究竟多长时间拔管是安全的,成为普外科医生值得探索的问题。
T管窦道形成是T管拔管的前提,虽然部分文献[4-5]报道术后3～9 d甚至更短时间即可形成完整窦道,但从病理发展的角度而言这是值得商榷的。T管窦道是在T管异物刺激下,以大、小网膜为主,肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、胆道创面、肝脏、胃和十二指肠共同参与包裹下形成的异物增生性炎症的过程。具体而言,由于T管异物刺激损伤创面和大网膜,引起大量炎性细胞浸润和聚集,主要是巨噬细胞、中性粒细胞、少量淋巴细胞。巨噬细胞和中性粒细胞分泌各种生长因子(如PDGF、FGF、TGF-β)和细胞因子(如IL-1、TNF)及创面凝血的血小板分泌的PDGF刺激毛细血管内皮细胞和大量纤维母细胞增生,通过新鲜毛细血管增生、纤维母细胞分泌大量Ⅲ型胶原及细胞外基质(ECM)的沉积,促进肉芽组织的生长,进而形成纤维窦道,并逐渐成熟。在组织增生性炎症过程中,这些变化2～3 d即可出现,肉芽组织形成并从周围向中心推进,包裹异物,经过2～3周逐渐成熟,形成成熟的纤维结缔组织,这才标志着成熟窦道的形成。这一机制的阐明,也佐证了本临床研究的结果,即G3实验组在平均21.2 d拔管时,胆漏发生率与对照组相比,差异有统计学意义(P校正0.05),可能与统计人群的偏移有关。在医源性因素方面,本研究发现二次胆道手术由于正常解剖结构的破坏、血运的改变、腹腔的粘连,作为导致胆漏的危险因素显著提高(P0.05),可能与本院腔镜手术技术水平有关[6-7]。当然,医源性的因素[1,8],如术中过多解剖胆管影响血供,T管材料的选择等,本研究未予涉及。
4 结论
通过对356例患者的临床对照研究分析表明:胆道术后T管拔管最佳时间建议在术后3周(平均21 d),对于同时具有:①贫血;②糖尿病;③低蛋白血症(Alb
