【www.zhangdahai.com--感谢信】
[摘要] 目的 探讨行巨大甲状腺肿瘤切除手术中喉返神经(RLN)损伤的原因及预防措施。方法 对我院2008年1月～2009年12月实施的69例巨大甲状腺肿瘤双侧次全切除或单叶全切除术患者进行回顾性分析总结。结果 暂时性 RLN 损伤2 例,无永久性喉返神经损伤病例。结论 熟悉喉返神经正常解剖和变异,根据病人具体情况进行仔细操作,是避免神经损伤,特别是永久性损伤的关键。
[关键词] 喉返神经损伤; 甲状腺; 手术; 巨大甲状腺肿瘤
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-131-02
The Preventionof Recurrent Laryngeal Nerve in the Giant Thyroid Gland Tumor Excision
OUYANG Ganfeng ZENG Degai JIANG Hui
Department of Surgery,the People’s Hospital of Xinfeng,Xinfeng 511100,China
[Abstract] ObjectiveTo discusses in the general anesthesia downward giant thyroid gland tumor excision surgery the throat to return to the neurotrosis the reason and the preventive measure. MethodsUnder the general anesthesia implements January,2008 from 69 example giant thyroid gland tumor thyroid gland bifoil which or the single leaf total excision technique patient to December,2009 carries on the review analysis summary to this courtyard. ResultsTemporary RLN damages 2 examples,not appears has the permanent throat to return to the neurotrosis case. ConclusionThe familiar throat returns to the nerve normal dissection and the variation,carries on the careful operation according to the patient special details,avoids the neurotrosis,specially permanent damage key.
[Key words]Recurrent laryngeal nerve; Thyroid gland; Operation; Large thyroidtumors
甲状腺手术是普通外科常见的手术之一,然而甲状腺手术中喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,如果发生喉返神经损伤不仅给患者经济上及生活质量带来不必要的损害,还可能给医院带来医疗纠纷。特别是在全麻下行巨大甲状腺肿瘤双侧次全切除或单叶全切除术中,如何避免喉返神经损伤是极为重要的。我院2008年1月～2009年12月实施的69例甲状腺双侧次全切除或单叶全切除术患者,暂时性喉返神经损伤2例,无出现永久性喉返神经损伤病例,现总结其发生原因并探讨预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2009年12月我院对69例双侧或单侧巨大甲腺肿瘤患者进行了甲状腺双侧次全切除或单叶全切除手术,男16例,女53例。年龄25～69岁。甲状腺肿瘤位于双侧者53例,位于左侧及右侧各8例。甲状腺良性病变67例,甲状腺癌2例(全部病例均经病理检查证实)。其中1例为甲状腺癌患者术前已经出现声音嘶哑者,喉镜检查显示患侧声带麻痹。住院时间为4～10d。
1.2 手术方法
全部病例均在全麻或双侧颈丛麻下进行,位于一侧甲状腺的巨大甲状腺肿瘤我们行一侧腺叶全切除16例;出现双侧甲状腺巨大甲状腺肿瘤的行双侧腺叶大部切除51例;甲状腺癌联合根治术(患侧甲状腺、峡部全切除加对侧大部切除术)2例[1]。术中未暴露RLN者10例,余59例手术中均采用解剖暴露RLN。甲状腺手术中解剖显露RLN时,结扎肿瘤侧甲状腺的上动、静脉及中静脉,气管前方切断峡部,游离甲状腺外后侧缘,开始显露RLN。向内上前牵提腺叶分离腺体外下侧后方,充分暴露气管食管沟。一般在甲状软骨下角前下方0.5cm RLN入喉处向下寻找,没有解剖显露RLN的甲状腺手术则采用RLN区域保护法。处理甲状腺下动脉分支,保留主干。分离保留上、下甲状旁腺,不损伤其筋膜囊,作包膜内切除,直达神经入喉点处。为避开神经可用刀片切下腺体小片状甲状腺组织,术中必须避开神经缝扎止血,直视下保护好神经切除腺体。
1.3 统计学处理
我们对以下数据都应用SPSS10.0软件包进行χ2检验,P 3.2.2 在进行甲状腺手术中解剖暴露喉返神经具体操作时应注意的要点 ①解剖显露神经要做到操作细致,不能操之过急,结扎血管处应做到细致,出现手术中出血时,不要盲目采用吸引器吸引,因出血导致术野模糊时不要盲目钳夹,必须做到准确而彻底止血,靠近神经旁不应用电刀止血,以免电热灼伤神经;②喉返神经一般有较固定的位置,通常在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处,在该处附近分离并先显露该处,再从上向下分离追踪喉返神经,应避免损伤该处的神经及其血管分支,避免出血后反复盲目止血而误伤神经。③在分离结扎甲状腺下动脉时,一定要在气管食管沟内喉返神经走向平行方向撑起包膜样组织,在囊内处理其分支并切断结扎,分离解剖显露确认出为喉返神经时,避免向内侧强力牵拉甲状腺,以免误入较深层次。本手术组中有2例术后出现暂时性喉返神经麻痹,可能与结扎甲状腺下动脉时被周围组织牵拉神经移位所致[4]。
3.2.3 区域性保护法保护RLN 我们在本组手术中发现RLN在左侧的路径相对比较恒定,因此对于右侧在不影响手术彻底性的前提下尽可能的采用区域性保护法。在手术操作中解剖暴露腺体背侧或下极时,牵拉甲状腺不宜过度,以免喉返神经被牵拉移位或连同周围组织被翻起而误伤。在手术中甲状腺背侧操作时要注意分离方向应尽量与神经的路径一致。术后必须放置有效引流管,有利于预防渗液、积血充分引流,避免手术后因积液或血肿压迫气管导致窒息,还压迫喉返神经导致神经功能障碍。
3.3 出现喉返神经损伤的处理
我们认为在手术中发现有喉返神经损伤,应立即寻找并去除原因,术后给予减轻水肿并予药物营养神经等处理;若出现神经离断则应该争取在手术中进行神经端端吻合术[5]。若手术发生双侧喉返神经损伤,严密观察,必要时应立即作气管切开,然后再处理损伤的神经[6]。
总而言之,在甲状腺的手术操作中应坚持熟悉喉返神经的解剖和变异,根据具体情况决定解剖喉返神经,做到在外科间隙解剖、正确止血、细心操作。特别对于巨大甲状腺肿瘤、甲状腺癌以及再次手术以务必暴露喉返神经,避免给患者带来不必要的伤害。
[参考文献]
[1]赵伟军,吴慧潮,章水林,等. 解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例[J]. 实用医学杂志,2005,21(24):2762-2763.
[2] Jam SJ,Jam SA,Graca M,et al. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J]. Pzegl Lek,2004,61(1):13-16.
[3] Jatzko GR,Lisborg PH,Muler MG,et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations-principal nerve identification and a literature review[J]. Surgery,1994,115(2):139-144.
[4] 孔凡民,王春声,李航宇,等. 甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析)[J]. 中国实用外科杂志,2006,26(3):209- 210.
[5] 王炳煌. 甲状腺切除术后功能并发症的防治[J]. 中国实用外科杂志,1997,17(5):165-267.
[6] 许坚,曾先捷. 维生素B1,B12治疗甲状腺术中喉返神经麻痹50例[J]. 中国普通外科杂志,2003,5:387-389.
(收稿日期:2009-12-28)
