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[摘要] 目的 观察多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺（NE+DT）对感染性休克患者血流动力学和组织氧代谢的影响。方法 75例感染性休克患者随机分为3组，分别给予多巴胺、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺升压治疗，观察给药前及给药后1～6h的血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量指数（CI）、体循环血管阻力指数（SVRI）]及组织氧代谢相关指标[混合静脉血氧饱和度（SvO2）、早期乳酸清除率]的变化。结果 ①各组治疗后6h与治疗前比较，MAP、PCWP、CI、SVRI、SvO2明显升高，HR及血乳酸值下降，差异有统计学意义；②各组同一时间点MAP、PCWP、SVRI差异均无统计学意义（P＞0.05）；③同一时间点DA组HR明显高于其他两组（P＜0.05）而NE+DT组CI高于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；④3h NE及NE+DT组SvO2值较DA组明显增高（P＜0.01），乳酸值亦明显低于DA组（P＜0.05）；⑤NE+DT组早期乳酸清除率高于另外两组。结论 各血管活性药物均能较好地改善感染性休克患者的血流动力学指标，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺在提高感染性休克患者的组织氧代谢方面优于单纯使用多巴胺或去甲肾上腺素，是感染性休克治疗的更好选择。
[关键词] 血管活性药物；感染性休克；血流动力学；组织氧代谢
[中图分类号] R631.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）21-63-02
The Effect of Different Vasoactive Drugs on Hemodynamics and Tissue Oxygen Metabolism in Patients with Septic Shock
WU Haibin SUN Xiaocong HUANG He
Intensive Care Unit, the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China
[Abstract] Objective To observe the change of hemodynamics and tissue oxygen metabolism in patients with septic shock by dopamine（DA）, norepinephrine （NE）, norepinephrine combined with dobutamine（NE + DT）. Methods Seventy-five patients with septic shock were randomly divided into 3 groups and were given DA, NE, NE + DT respectively. The hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）, heart rate（HR）, pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), cardiac output index（CI）, systemic vascular resistance index （SVRI）] and oxygen metabolism related indicators [mixed venous oxygen saturation（SvO2）, early lactate clearance rate] were detected before and after treatment. Results （1） MAP, PCWP, CI, SVRI, and SvO2 were significantly increased, while HR and blood lactate were decreased significantly in each group after treatment ;（2）There was no significant difference of MAP, PCWP and SVRI in each group at the same time（P＞0.05）;（3） The HR of DA group was notablely higher than the other two groups（P＜0.05）and the CI of NE + DT group was conspicuously higher than the other two groups（P＜0.05）at the same time; （4）The SvO2 value of NE and NE + DT groups were significantly higher than DA group（P＜0.01）, while the lactate of the two groups were significantly lower than the DA group（P＜0.05）; （5） The early lactate clearance rate of NE + DT group was higher than other groups. Conclusion All of the vasoactive drugs can improve hemodynamics in patients with septic shock, but norepinephrine combined with dobutamine shows the advantages to improve tissue oxygen metabolism comparing with simply using of dopamine or norepinephrine. So NE + DT may be the better choice for septic shock.
[Key words] Vasoactive drugs; Septic shock; Hemodynamics; Tissue oxygen metabolism
感染性休克（septic shock），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克。若早期不能逆转休克，可致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损坏甚至多脏器功能衰竭。休克患者经过积极的液体复苏，血压仍然不能维持时，应给予升压药物治疗，以维持适当的动脉血压和氧输送，保证内脏灌注和组织氧代谢。本研究旨在探讨多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）及去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺（dobutamine）治疗感染性休克过程中对血流动力学和组织氧代谢的影响，为感染性休克患者的治疗提供优化的补液方案。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年5月～2011年1月在我院诊断为感染性休克入住ICU的患者75例，男48例，女27例，年龄22～86岁，平均（45.3±6.2）岁。纳入患者的诊断标准按照2001年国际脓毒征定义大会制定的标准[1]。其中腹腔感染32例（包括消化道穿孔感染、急性胰腺炎、急性胆管炎），肺部感染22例，泌尿系感染12例，血源性感染6例，其他部位感染3例。随机将患者分为3组，每组25例，对入选患者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分。各组在年龄、性别、引起感染性休克的原发灶方面及APACHE Ⅱ评分无显著差异（P＞0.05）。
1.2治疗方法
所有患者入住ICU后立刻开通静脉补液通道，经过充足的液体复苏联合广谱抗生素控制感染，使用微泵经中心静脉泵入血管活性药物，DA组使用DA从2μg/（kg・min）开始，NE组使用NE从0.2μg/（kg・min）开始，NE+DT组联合使用NE 0.2μg/（kg・min）及DT 2.5μg/（kg・min），根据血压变化调节使用剂量。
1.3检测项目
持续心电监护监测心率（HR）、血压（BP），右锁骨下静脉穿刺置Swan-Ganz导管，外接多功能监护仪，分别于用药前、用药后1～6h各时间点持续监测血流动力学指标，包括平均动脉压（MAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量指数（CI）、体循环血管阻力指数（SVRI）及混合静脉血氧饱和度（SvO2）；采用美国Instrumentation Laboratory的Premier 3000型血气生化分析仪测患者入ICU即刻的血乳酸值以及入ICU 6h后的血乳酸值，根据下列公式计算早期乳酸清除率：早期乳酸清除率＝（入ICU血乳酸值－6h后血乳酸值）/入ICU血乳酸值×100%。
1.4统计学处理
使用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验；乳酸清除率使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 各组血流动力学指标变化
3种补液方案治疗6h后与治疗前比较，MAP、PCWP、CI、SVRI明显升高，HR下降（P＜0.05）；各组间同一时间点MAP、PCWP、SVRI差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后同一时间点DA组HR明显高于其他两组（P＜0.05）而NE+DT组CI高于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2各组组织氧代谢指标变化
各组治疗6h后与治疗前比较，SvO2上升，乳酸值下降（P＜0.05）；3h NE及NE+DT组SvO2值较DA组明显增高（P＜0.01），乳酸值亦明显低于DA组（P＜0.05）；NE+DT组早期乳酸清除率高于另外两组（P＜0.05）。见表1、2。
注：*与DA组和NE组相比，P＜0.05
3讨论
感染性休克是以严重感染导致全身多器官功能损害为特征的复杂临床综合征，病死率随着病情的严重程度而升高，是目前ICU工作的难题[2]。血流动力学紊乱是感染性休克最突出的表现，早期血流动力学的支持治疗已经被证实能明显改善患者的预后。此外，研究发现在常规血流动力学监测指标改变之前机体已经处于组织低灌注和缺氧状态，血乳酸水平能够反映组织低灌注情况下无氧代谢的情况，是监测和评估感染性休克患者全身的氧代谢及组织灌注的指标[3]。因此我们通过监测应用不同血管活性药物治疗感染性休克的过程中患者血流动力学参数及动脉血乳酸浓度变化，寻找能更好地改善患者血流动力学及组织氧代谢的血管活性药物。
去甲肾上腺素和多巴胺均可作为纠正感染性休克低血压的一线用药。与多巴胺相比去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压，不增加心率和每搏输出量，对于感染性休克顽固性低血压有较好的疗效[4]。多巴酚丁胺在小剂量使用时[＜15μg/（kg・min）]主要作用于β1受体，产生正性肌力作用，增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。本实验结果显示各组患者经不同补液方案治疗6h后，血流动力学及组织氧代谢指标得到明显的改善，DA组HR同一时间点上高于另外两组，与其本身的α受体激动作用有关，随着累计使用剂量的增大，这种作用会越来越明显，导致心搏量下降。此外，NE+DT组CI较其他两组高而乳酸值及早期乳酸清除率较其他两组低，考虑与下列作用有关：①应用去甲肾上腺素使动静脉短路的血管收缩，分流减少，内脏缺血缺氧得到改善，乳酸产生减少而肝脏代谢乳酸功能增强，故血乳酸浓度下降。②感染性休克患者常常伴有心功能不全，多巴酚丁胺兴奋β1受体，增强心肌收缩力，改善心功能，增加CI，而不明显增加组织氧耗，使组织器官缺血缺氧减轻，乳酸产生减少；同时兴奋β2受体改善内脏血供，内脏血供增加对血乳酸摄取、代谢增加，动脉血乳酸浓度下降。然而感染性休克患者血压普遍降低，但多巴酚丁胺升高血压作用弱，因此应与去甲肾上腺素联用。
综上所述，NE联合DT在治疗感染性休克时，其增加心排指数，改善内脏血流灌注，降低乳酸水平的效果优于单独使用NE及DA组，是理想的选择。
[参考文献]
[1] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.
[2] Vincent JL，Van der Linden P. Septic shock: particular type of acute circulatory failure[J]. Crit Care Med，1990，18（1 Pt 2）：70-74.
[3] 陈晓辉，熊旭明，刘卫江，等. 危重病监护病房23例严重乳酸性酸中毒患者的回顾性研究[J].中国急救医学，2004，24（6）：405-406.
[4] 杨毅，邱海波，谭焰，等. 多巴酚丁胺联用去甲肾上腺素和多巴胺对感染性休克绵羊内脏器官灌注的影响[J]. 中国危重病急救医学，2003，15（11）：658-661.
（收稿日期：2011-06-02）
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