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【摘要】 目的 分析老年COPD患者革兰阴性菌菌型分布及耐药状态。方法 对痰液中分离的147株革兰阴性菌进行菌型分类,并选用12种常用抗菌药物对其进行了体外MIC药敏试验。结果 老年COPD患者主要革兰阴性菌感染率分别为:铜绿假单胞菌(35．3%)、肺炎克雷白菌(24．1%)、大肠埃希菌(19．5%)、阴沟肠杆菌(11．3%)、嗜麦芽假单胞菌(9．8%)；革兰阴性菌对抗菌药物耐药率普遍较高。结论 铜绿假单胞菌是革兰阴性菌主要致病菌，在临床治疗中必须重视菌型鉴定和药敏试验、合理使用抗生素，才能减轻下呼吸道感染的发生加重以及日益增高的耐药趋势。�
【关键词】老年；COPD；革兰阴性菌；耐药性
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群中最常见的疾病之一。在急性发作期除老年人自身的生理状况外，由耐药菌引起的肺感染已成为疗效欠佳的重要因素。本文回顾分析致病菌分布特点及耐药现状，以提高对细菌耐药性及合理选用抗生素的重要性认识。
1 材料和方法
1．1 菌株来源 从住院患者中选取年龄>60岁的COPD患者220例,其中男182例，女38例，平均年龄72岁。均按常规经清洁口咽后深部咯出的痰液标本送细菌学培养。
1．2 鉴定方法 应用法国梅里埃公司生产的API鉴定系统进行菌型分类，对同一患者相同菌株只记取一次。药物敏感测定采用Kiady-Bauer纸片扩散法，按NCCLS(2003年版)标准判读药敏结果。
2 结果
2．1 186例患者阳性痰中分离出革兰阴性菌147株，其中各病原菌构成比以铜绿假单胞菌检出率最高(35．3%)，其余依次为肺炎克雷白菌(24．1%)，大肠埃希菌(19．5%)，阴沟肠杆菌(11．3%)，嗜麦芽假单胞菌(9．8%)，其他病原菌(10．5%)。
2．2 统计5种主要革兰阴性菌共133株对12种抗生素的体外药敏测定结果见表1。显示对氨苄西林的耐药率最高(100%)，其次是头孢噻肟(63．5%)。而耐药率最低的是亚胺培南(2．1%)，其次为头孢哌酮/舒巴坦(26．7%)和头孢他啶(26．8%)。�
3 讨论�
近年来，革兰阴性菌在逐年增多。一般认为，COPD住院患者和曾经反复多次住院的院外感染患者以革兰阴性菌为主且耐药菌增多。而造成COPD急性发作期难治的主要原因还是细菌的耐药问题[1]。特别是老年COPD多为重度及病情严重的患者，由于高龄、各器官及免疫功能减退或伴有营养不良状态，耐药问题更趋严重，且常为耐药菌株。而且表现为肺功能愈差，铜绿假单胞菌和肠杆菌科等革兰阴性菌感染的机会愈高[2]。本文病例亦符合这一规律，并从中可见致病菌的耐药性有以下特点：�
铜绿假单胞菌的检出率居首位，占据革兰阴性菌三分之一的高感染率及对常用药物高度耐药须引起临床上高度重视，铜绿假单胞菌耐药性的迅速增长与近几年广谱头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物的大量使用有很大关系[3]。本文统计依次为头孢噻肟(91．5%),头孢曲松(84．2%)、左氧氟沙星(42．5%)、哌拉西林(34．0%)。亚胺培南的耐药率最低，头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦是治疗这类致病菌感染的首选药，对头孢哌酮、阿米卡星等也有较高的敏感性。�
克雷伯菌属是临床机会性感染的重要致病菌,近年来克雷伯菌属感染增长较快,尤其是肺炎克雷伯菌已成为呼吸系统感染的主要病原菌之一。本菌对氨苄西林全耐药,而与舒巴坦联合则有不同程度下降，药敏试验依次为亚胺培南(0．0%)、头孢哌酮/舒巴坦(15．6%)、头孢他啶(18．8%)、左氧氟沙星(25．0%)、阿米卡星(25．0%)、头孢曲松(25．0%)等,可作临床用药参照。
大肠埃希菌占革兰阴性杆菌的第三位,仍为临床感染的主要致病菌之一。大肠埃希菌感染主要为呼吸道及泌尿道,多重耐药株较多,其耐药表现最明显的是氨苄西林(100．0%)、哌拉西林(46．2%)、头孢呋辛(34．6%),且对抗菌药物有交叉耐药性，对第三代头孢类、氨基糖甙类和喹诺酮类敏感度高。因氨基糖甙类有较强的耳毒、肾毒等不良反应,故本菌感染的治疗,首选应为头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦,再选左氧氟沙星或阿米卡星。�
虽然阴沟肠杆菌与嗜麦芽假单胞菌的检出率不高，但耐药却相当严重，呈现高耐药率和高耐药水平、多重耐药现象。二者为条件致病菌，多见于有基础疾病、免疫功能低下、长期广泛应用抗生素的患者，是引起医院感染的主要病原菌。亚胺培南可作为阴沟肠杆菌重症感染的首选抗生素，而嗜麦芽假单胞菌感染则可首选头孢哌酮/舒巴坦。�
鉴于老年患者存在的免疫水平低下，支气管-肺防御机制不健全等易感因素，耐药性的增高使感染不易控制，临床对老年COPD下呼吸道感染者除给予提高免疫机能的综合治疗外，还应高度重视滥用抗生素与细菌耐药性增高的关系，应尽可能根据药敏结果选用对致病菌敏感的抗生素。�
参考文献
［1］ 施焕中.慢性阻塞性肺疾病.人民卫生出版社，2006：8.
［2］ 王秋月.抗生素在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用.中华结核和呼吸杂志，2007，30(4)：301-302．
［3］ 范春，高燕，邱红，等.5年革兰阴性杆菌耐药性变迁分析.中华医院感染学杂志，2007，17(10)：1284.
