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[摘要] 目的:探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的手术护理特点及注意事项。方法:对本院2007年12月～2009年12月配合完成MPCNL治疗上尿路结石的42例患者资料进行回顾分析, 探讨术中护理特点及注意事项。结果:手术时间60~180 min,平均90 min,41例1次取净结石,1例因术中出血较多而终止手术,置肾造瘘管,二期手术成功取出,无一例转开放手术,术中诉发冷11例,其中5例出现寒战,输血5例,未发生与护理失误有关的并发症。结论:充分的术前准备、舒适安全的手术体位、加强术中安全管理、确保患者生命安全及熟练的台上护理操作配合是微创经皮肾镜取石手术成功必不可少的环节。
[关键词] 微创经皮肾镜术;上尿路结石;手术护理
[中图分类号] R692[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-104-02
1976年Fernstrom等[1]首先报道了其经皮肾穿刺取石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)的经验,1984年,北京、广州及南京等地医院在国内率先开展该项技术[2-4]。目前微创经皮肾取石术(minimally invasive percutaneousnephrolithotomy,MPCNL)已经成为治疗上尿路复杂结石的主要手术方法之一。因其内镜手术的特点,对手术中的护理提出了新的要求。回顾分析本院2007年12月～2009年12月配合完成MPCNL治疗上尿路结石的42例患者,现将护理配合的一些体会介绍如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例,男24例,女18例;年龄22~68岁,平均39岁;左侧26例,右侧14例,双侧2例;其中属单发肾结石或输尿管上段结石28例,多发结石9例, 鹿角状结石5例;最大结石45.0 mm×50.0 mm×40.0 mm。其中有开放取石术史3例。术前所有患者均经常规B超、尿路X线平片、静脉肾盂造影和CT确诊,均有肾积水中至重度,其中30例单肾功能伴有不同程度减退。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理准备
1.2.1.1 心理护理 手术室护士术前1 d访视患者,根据病情及心理状态有针对性地进行心理护理,消除其恐惧心理,介绍术式及其优点、注意事项。
1.2.1.2 器械物品准备①仪器设备:手术用C臂X光机、弹道超声碎石机、空气压缩机、液压灌注泵、吸引装置;②特殊器械:经皮肾镜、肾微穿刺扩张器及扩张鞘管(8~18 F)、0.035 in斑马导丝、超声探针、弹道探针、结石探针、弹道手柄及超声手柄、肾异物钳、套石篮、防护镜、铅衣、铅帽、铅围领、水靴,检查各仪器设备性能,确定其无故障可正常使用;③常规器械与药品:大敷料包、手术衣、小手术包、一次性镜头套、脑外科粘贴巾及无菌石蜡油与0.9%氯化钠溶液、75%泛影葡胺、巴曲霉、呋塞米、地塞米松等药物;④常规备开放手术器械,有备无患。
1.2.2术中护理配合
1.2.2.1 巡回护士配合和蔼热情地接待患者,充当其“临时姐妹”,消除其恐惧心理,更好地配合麻醉、手术及护理,认真落实“三查七对”,确保各种管道通畅,防止滑脱,保证患者体位舒适安全又便于操作,按要求连接各种仪器,根据手术需要设定及调节仪器技术参数,冲洗时及时更换3 L袋装盐水以免气体进入影响视野,脚踏开关套透明塑料袋保护;密切注意患者的不适反应、引流液与尿液颜色变化,使用心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度。
1.2.2.2 器械护士配合器械护士提前15～20 min洗手,积极主动配合手术,按型号顺序排列器械物品,密切注意手术进展,提前为术者准备器械,注意观察超声探针,避免堵塞影响手术。
2 结果
本组手术时间60~180 min,平均90 min, 41例1次取净结石,1例因术中出血较多终止手术,置肾造瘘管,二期手术成功取出,无一例转开放手术,术中诉发冷11例,其中5例出现寒战,输血5例,未发生与护理失误有关的并发症。
3 讨论
对于基层医院来说,该手术属于新开展的手术项目,如有条件,手术护士应该与医师一道参加手术培训学习,了解腔内泌尿外科手术方法及过程,掌握腔内泌尿外科手术的护理配合要点及常见并发症的种类、原因、临床表现及常规处理措施等知识,制定科学合理的手术护理计划,更好地配合手术操作与进行术中病情观察及护理。回顾这些病例,笔者体会到,充分的术前准备、舒适安全的手术体位、加强术中安全管理、确保患者生命安全及熟练的台上护理操作配合是微创经皮肾镜取石手术成功必不可少的环节。
3.1充分的术前准备
充分的术前心理护理与器械物品准备是手术顺利进行的保障。患者对MPCNL这项新技术因为不了解而往往持怀疑、恐惧心理,故术前用通俗易懂的语言介绍术式,强调其创伤小、成功率高、恢复快等优点。如有条件可以让其他已行该手术的患者现身说法,消除其恐惧心理,取得其信任,以最佳的心理状态接受手术,更好地配合手术及护理,最大限度地减少并发症的发生机会。同时,熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的一般维护、 充分的器械物品准备及科学合理的设备物品摆设也是保障手术高效安全的必要条件。
3.2舒适安全的手术体位,加强术中安全管理,确保患者生命安全
舒适安全的手术体位、加强术中安全管理、确保患者生命安全是整个护理配合的重中之重。虽然MPCNL创伤轻微、出血少、并发症低、手术安全性高,但文献认为[5-7]出血仍然是PCNL最常见最严重的并发症,MPCNL也不例外。因此,整个手术过程中,巡回护士务必高度集中精神,密切注意观察患者不适症状体征、引流液与尿液颜色、生命体征、血氧饱和度,从而估计是否伴有活动性出血,及时提醒手术与麻醉医师,遵医嘱及时作出相应处理。而洗手护士的熟练配合,可缩短手术时间,减少出血,增加手术安全性。本组1例肾结石由于术中出血较多,立即终止手术,置肾造瘘管,待二期手术取出。改变体位可产生各种生理功能的明显变化[8],术中两种体位护理也是不容忽视的重要环节。两种体位的摆置都应让患者感觉舒适为宜。如摆置不当,截石位可引起腓总神经损伤,俯卧位则可导致呼吸循环受限、皮肤软组织包括女性乳房、男性外阴压伤。特别是俯卧位对循环呼吸功能的影响务必引起医务工作者的高度重视。术中麻醉下位体的改变,血液分布和静脉回流也会有相应的改变, 从立位、截石位、侧卧位到俯卧位改变时,全肺容量依次减少[9],肺顺应性依次降低,呼吸死腔增大,俯卧位时因患者胸腹部受自身体重机械性压迫肺部压力增加,肺容量减少,横膈受挤压活动限制,患者易引起呼吸受限,而腹部的受压而压迫下腔静脉引起血流动力学改变,并增加左心负荷,出现血压下降。这要求护理人员严密观察心律、呼吸及血压的变化,尤其是有心肺合并症患者更应注意,发现异常立刻报告麻醉师及手术医师,及时处理。为保持患者手术体位的舒适与安全,其护理对策是加厚软床垫,分散重力。将加厚的海绵床垫放于手术床上以缓冲患者自身体重对胸腹部的压迫,并根据患者胸廓宽窄,调整俯卧位垫两侧外缘宽,着力点为两髂前上棘和肋弓,使胸腹部悬空,缓解胸腹部受挤压,维持正常的呼吸通气功能,并避免压迫下腔静脉引起血流动力学改变,维持正常循环功能。同时又避免了女性患者乳房及男性患者外阴受压。术中转为俯卧位后患者均感到体位不适较为明显。本组有15例患者诉胸前区胸及腹部压迫感,有些甚至伴有气促。转换体位后,患者血压均有所下降,有的患者血压甚至下降30%~40%而需要使用血管活性药。
3.3其他
确保摄像系统与各种仪器的正常工作、确保内镜视野清晰、适当的灌注液流量、压力及温度、做好综合保温措施,也是手术顺利进行不可缺少的护理配合内容。护士应熟练掌握器械仪器常见的一般故障的排除,及时排除一般故障,确保手术顺利进行,缩短手术时间。术中大量脉冲灌洗液的冲洗是保持内窥镜视野清晰的必要条件,而这些灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收,如果吸收的灌洗液量很大,可能影响机体内环境平衡,容易造成水中毒及低钠血症。随时按要求调节脉冲灌注液的流量和水压。流量和压力太小(流量低于200 ml/min,压力低于13.5 kPa)常会造成肾镜视野不清,而流量和压力过大(流量超过400 ml/min,压力超过27.0 kPa)结石不易固定而难以取出、加重肾脏损伤。灌注液温度过高会导致肾血管扩张,加重出血影响内窥镜视野。低温与寒战也是MPCNL比较常见的并发症之一,低温虽然可以降低器官的氧需和氧耗,但同样会产生寒战、心律失常、凝血机制障碍、酸碱平衡紊乱以及麻醉苏醒延迟等并发症[10]。因此笔者选用接近人体温度(维持在25~30℃)的静脉用无菌0.9%氯化钠溶液为灌洗液,而室温保持在22~25℃,以维持患者正常体温,减少低温与寒战的发生。本组有11例患者术中主诉发冷,其中5例出现寒战,6例经拔镜排水减压及调节灌注液温度后发冷症状消失而未出现寒战。术中低温及寒战发生可能与诸多因素有关,如麻药吸收、手术操作、输液及灌注液温度过低的影响、环境温度过低、手术野的暴露、感染以及心理因素等可能有关。所以,手术开始时就应该减少身体不必要的裸露,做好保温,一旦患者主诉发冷或者出现寒战,应立刻提醒手术医师拔镜排水以减低灌洗液的压力,并适当调节灌注液温度,常规面罩吸氧,采用保温措施,遵医嘱药物治疗。
[参考文献]
[1]Fernstrom I,Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol,1976,10:257-259.
[2]郭应禄,潘柏年,薛兆英,等.经皮穿刺肾盂镜取石术[J].中华外科杂志,1986,24(1):34-35.
[3]杨运彰,吴开俊,袁坚,等.经皮穿刺肾造瘘取石术[J].中华医学杂志,1986,20(66):279-281.
[4]余安迪,王邦宏,吴腾斐,等.经皮穿刺肾石取出术42例初步报告[J].中华泌尿外科杂志,1986,7(2):67-69.
[5]石磊,高振利,姜仁慧,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志,2005,5(10):843-844.
[6]Grasso M,Chalik Y.Principles and applications of laser lithotripsy:Experience with the holmium laser in the upper tract[J].Techniques Urolorgy,1995,25:118.
[7]丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志,2008,2(43):122-123.
[8]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1991:393-405.
[9]傅诚章,林雅芳.全麻和硬膜外阻滞下升桥侧卧位手术时血流动力学改变比较观察[J].南京医科大学学报:自然科学版,1997,17(3):203.
[10]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:2042-2045.
(收稿日期:2010-02-10)
