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【摘要】目的：探讨大肠癌肝转移的诊断及外科治疗。方法：对35例大肠癌并肝转移患者的病例资料进行回顾性分析。结果：全组无手术死亡，1、3、5年生存率分别为82.9%（29/35），38.1%（8/21）和18.2%（2/11）。结论：早期诊断及手术切除是治疗大肠癌肝转移的有效方法。
【关键词】大肠癌肝转移；诊断；手术治疗
文章编号：1009-5519（2008）18-2738-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，致死的主要原因之一是肝转移。文献报道，15%~25%的结直肠癌患者在原发肿瘤诊断时即有肝转移，20%左右的患者原发肿瘤治疗后出现肝转移，如不治疗，发现肝转移后中位生存期为5~10个月[1]，尸检证明死于大肠癌的患者中60%~70%有肝转移[2]。因此大肠癌肝转移的早期诊断及治疗，在临床上特别重要，现将我院35例大肠癌肝转移病例资料进行回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
我院自1998年1月~2005年1月期间，手术切除及病理确诊的大肠癌肝转移35例，其中男22例，女13例，年龄33~74岁，平均52.5岁，其中6例属确诊原发病灶的同时发现肝转移，29例是原发病术后随访发现。原发病部位有：升结肠5例，横结肠8例，降结肠6例，乙状结肠10例，直肠6例。病理类型：高分化腺癌15例，中分化腺癌9例，低分化及未分化腺癌7例，黏液腺癌4例，肝转移灶的组织类型与原发病灶一致。肝转移灶部位；左半肝12例，右半肝14例，左右肝均有9例。肝瘤单发13例，2枚或3枚结节16例，3枚以上结节6例，肿瘤大小（若为多发以最大结节计）：直径≤3 cm者18例，3~5 cm 10例，>5 cm 7例。手术方法，根据转移灶的分布情况，分别采取左半肝切除，左肝外叶切除，肝段切除和肝楔形切除术，切缘距肿瘤边缘>1.0 cm。其中4例转移灶切除，同时行肝动脉、门静脉插管皮下埋泵术。本组患者术前均行B超、CT或MRI检查，CEA阳性77.1%（27/35）。本组患者术前均无肝硬化、腹水，全组无手术死亡。本组病例均获随访，中位生存期20个月（5~85个月），1年生存率82.9%，3年生存率38.1%，5年生存率18.2%。
2 讨论
2.1 大肠癌肝转移的临床特点及转移机制：大肠癌为全球第三位最常见的癌肿，占新发病数的9.4%，占癌症死亡数的7.9%[3]，而肝转移是大肠癌致死的主要原因。胃肠道的血液经门静脉回流至肝脏，而肝脏可以提供一个合适的生长环境，因而肝脏是大肠癌血行远位转移的主要靶器官。一般认为，分化程度好的大肠癌（高、中分化腺癌）局部侵袭能力相对较低，但却 能以癌栓的形式脱落并经门静脉入肝着床与增殖，从而导致肝转移。本组资料高中分化腺癌24例，占68.6%。文献报道，高中分化乳头状腺癌更容易发生肝转移，约占67.5%[4]，而分化差的未分化、低分化黏液腺癌等，本组11例，占31.5%，则主要直接侵犯肠壁内静脉和肠外周围结缔组织内的静脉而发生肝转移，组织学分化程度愈差，静脉受累率愈高。此外尽管没有直接的淋巴回流途径，部分病例仍可以通过腹膜后淋巴丛和淋巴静脉回流而转移[5]。由于肠镜检查或术前肠道准备时，反复逆行灌肠及灌肠液的高压作用，易引起肿瘤破损及肿瘤细胞随血运转移至肝脏，我们主张口服行全消化道洗肠，可减少肝转移可能。另外术中的挤压、牵拉等均可增加肿瘤转移机会，故手术动作要轻柔，严格无瘤原则。本组大肠癌肝转移分3种情况：（1）在原发病灶手术时即发现肝转移6例（17.1%）；（2）原发病灶经手术切除后随访时发现肝转移灶29例（82.9%）；（3）肝转移灶术后再次复发2例（5.7%）。
2.2 大肠癌肝转移的诊断：已经确诊大肠癌的患者在诊治及术后随访过程中，对其肝转移较原发性肝癌易于早期发现。因临床表现无特异性，故早期发现的关键是大肠癌术前、术后辅助检查及术中全面、仔细探查。癌胚抗原（CEA）测定：CEA不是大肠癌特异抗原，也不能早期诊断大肠癌，只有肿瘤侵犯血管或淋巴管后才引起血中CEA值升高，血中阳性率63.9%[6]。本组资料CEA阳性率77.1%。Durdey等[7]指出，手术前CEA的异常增高是存在肝转移的一个信号。术后CEA水平不降或降后再回升，对癌残留、转移、复发有诊断意义。对术前CEA不高患者，在术中行胆囊穿刺抽取胆汁行CEA测定，大肠癌肝转移时胆汁中CEA水平大于血清中4.7~259倍[8]，有助检出2 cm转移灶B超敏感可达100%，对于1.0~2.0 cm病灶敏感性为61%，2 cm的肝内病灶敏感性几乎为100%，1~2 cm的转移灶敏感性也为74%，小于1 cm病灶敏感性很低[10]。因此B超、CT等检查对肝转移仍存在一定局限性，术中B超检测是近年来B超对外科的一大贡献，对于肝转移癌，不但可以精确的显示病灶，可发现0.3 cm肿物，且能显示肝内解剖结构，确定肿瘤与肝内血管、胆管的关系，有利于手术操作。现认为术中B超检查结合术中触诊结果是检出大肠癌转移灶的金标准[11]。
2.3 大肠癌肝转移的外科治疗：大肠癌肝转移的治疗首选手术切除，我们认为手术适应证为：（1）患者一般情况良好可以耐受手术；（2）大肠癌原发灶能根治性切除；（3）肝脏储备功能充足，肝脏病变局限；（4）无肝外转移；（5）手术医师的经验和技术可以胜任。术式选择视转移灶部位、大小、数目等决定，可选择不规则楔形切除，肝段、肝叶或半肝切除等。一般认为：（1）单发孤立的转移灶或位于肝边缘直径5 cm，酌情采用规则性肝叶切除术；（2）局限于一叶的多发性肝转移灶宜行规则性肝叶切除术；（3）肝双叶有4个以上局限性转移灶，可行双叶转移灶不规则切除；（4）病变局限于半肝的多发肝转移灶，不规则切除不能达到根治者，可行半肝切除。无论何种手术方式，均应强调手术的根治性。该类患者一般不伴有肝硬化，肝脏储备功能良好，能保证足够的边缘，我们认为切缘>1.0 cm为外科手术的最低安全切缘。但若位置特殊，如紧邻大血管则不必苛求，切除范围不应无限扩大，以免增加手术死亡率。Shirable等[12]研究了孤立的大肠癌肝转移切除后的标本，发现镜下常常可以在肿瘤周围的门静脉、肝静脉和胆管中见到肿瘤细胞浸润，当肿瘤直径>4 cm时，这种镜下的肝被浸润的情况更加常见，而这些镜下的浸润情况全部局限于在距肿瘤1.0 cm以内的肝脏中。Elias等[13]报道，5年生存率在切除>1.0 cm、≤1.0 cm切缘阳性分别为42%、25%和接近0。对于手术时机的选择，同时，异时发生肝转移的手术态度和手术时机争议较多，有些学者主张不同期切除，理由为：下腹部切口显露肝脏困难，除发现的转移灶外可能还有隐匿的微小病灶，原发灶的生物特性不明不能选择手术方式，肠切除及腹腔污染会引起腹腔及膈下感染等，一般认为原发灶切除后应常规观察4~6个月，检查排除肝外转移，待肝内隐性转移灶变得明显之后再行Ⅱ期手术切除。Chua等[14]认为，肝转移灶和原发灶同期切除是安全的。我们认为，只要患者能耐受手术，可与原发癌行根治术同时切除转移癌，以减少二次手术的创伤，缩短住院时间，减轻经济负担。本组6例均行Ⅰ期切除，无手术死亡。对于术后复发的病例，应争取再次手术治疗，仍可获得较好疗效。
2.4 大肠癌肝转移的综合治疗：手术治疗是大肠癌肝转移的重要治疗手段，但它有一定局限性，现代医学更强调综合治疗和个体化治疗，根据患者的具体情况，包括身体状况及社会经济因素，肿瘤不同阶段，采用相应的最佳治疗方法，以达到预防复发、转移、延长生存期的目的。全身化疗为常用。本组化疗均以5-FU+CF为第一线标准，但能否提高有生存期尚缺乏对照试验。因转移癌的血供大多来自肝动脉，故肝动脉灌注化疗可使局部浓度增高，同时降低全身不良反应，是一个较好的治疗手段。
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收稿日期：2008-05-04
