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【中图分类号】R169.41【文献标识码】B【文章编号】1185-1672(2009)-12-0291-01 宫内节育器(IUD)在我国已广泛应用,IUD放置手术为非完全直视的操作,如子宫位置、倾斜度了解不详细,宫体性状异常,操作粗暴可能损伤子宫。子宫穿孔是放置IUD较为严重的并发症,子宫穿孔常合并腹腔内出血,若未严密观察和及时治疗,可危及患者生命�[1]。国内IUD引起穿孔的发生率为0.02%～�0.88%�[2]。本站在临床中收治1例放置IUD致子宫穿孔患者,现将临床特点及分析报告如下。
1临床病历摘要
女性,28岁,已婚,农民,放置IUD右下腹部持续性胀痛8天,下午5点步行入站。患者8天前即产后100天时在当地镇计划生育服务所行放置IUD手术,术前检查:子宫后倾位,大小质地正常,双侧附件正常,经查无放置IUD手术禁忌症,于当天在常规消毒下行放置IUD手术,术中探宫腔8.2cm深,放置一枚母体乐IUD,手术医生在剪短尾丝后,见尾丝即回缩到宫腔内,术中手术者感到右下腹疼痛。放器后一直感到右下腹呈持续性疼痛,活动时加剧,尤其蹲下解大便时感右下腹痛甚,手术后第8天再次到计生所,由原来手术医生探查宫腔,有底感,未见尾丝,未探及宫腔内有IUD,考虑有子宫穿孔、IUD移位,探宫腔后阴道有少量流血,故送县计划生育服务站诊治。体检:四测正常,右下腹轻度压痛及反跳痛,未扪及包块,肠鸣音正常,移动性浊音(-)。妇检:阴道内有鲜血似月经量,宫体平卧位,大小质地正常,宫颈举痛,右侧附件有压痛,左侧(-),宫内有活动性出血。血常规无明显异常,盆腔X照片示:宫内有IUD,位置正常。B超:子宫前位,轮廓清,形态规则,宫体53×49×32mm,宫颈与阴道相接处可见14mm强光带,于右侧输卵管交界处可见一约21mm强光带伴彗星尾。入站诊断:①子宫穿孔;②节育器移位;③右侧附件炎。于当天下午7点30分在持续硬膜外麻下行剖腹探查术,术中见腹腔内有积血约150ml,予以吸净。探查:子宫前倾位,大小正常,质稍软,宫底部右后方可见节育器尾丝,节育器位于右侧输卵管及右侧卵巢之间,并与乙状结肠粘连,与节育器粘连之组织均有明显充血水肿,以食指钝性分离乙状结肠粘连处,提起右侧附件,取出IUD,见右侧卵巢表面与输卵管浆膜有节育器压痕,卵巢表面活动性渗血,用1号线间断缝合5针止血,未见活动性出血。用00肠线修补子宫穿孔。生理盐水、甲硝唑液冲洗腹腔,查其他脏器无损伤,腹腔内放庆大霉素16万U,地塞米松10mg,按层关腹,术后抗炎补液等治疗,住站10天痊愈出站,随访半年无异常。
2讨论
放置IUD,特别要增强责任感,术前要详细询问病史,对哺乳期子宫在思想上要提高警惕性,放置IUD时须特别慎重,因哺乳期子宫宫壁软,肌层薄,宫腔缩小,抵抗力下降,操作稍有不当,较正常子宫易发生损伤。国外学者曾统计,放置IUD手术者子宫穿孔中,在产后6周内者占13%,产后6～7周者为42%[1]。本病例,施术医生对产后哺乳期妇女子宫体软,壁薄这一特点认识不足,因而没有引起注意和重视,所以操作时动作用力稍大,导致子宫穿孔。
放置IUD,术前一定要认真做好妇科检查,查清子宫的位置、大小及软硬度,对极度子宫前倾前屈或后倾后屈者,放置前要先用手法纠正子宫位置,子宫位置纠正后再操作。手术器械(如子宫探针、扩宫条或放置器等)进入宫腔的方向须与子宫倾屈度一致,如遇阻力,切勿有力过猛,必须查清原因,然后放置。本病例,医生术前检查子宫为后倾位,实际为前倾位(剖腹探查已证实),放置时当后倾位,妇科检查没有真正查清子宫位置和纠正子宫位置,操作时没有顺宫腔屈度方向放置IUD而造成子宫右后壁穿孔。
如置入的是带尾丝的IUD,在宫颈口找不到尾丝,或在子宫前、后、侧壁有触及物,即可获得诊断。但为确诊,须进一步行X透视及摄片[1]。本病例,手术操作粗暴,有力过大,导致放置时IUD穿出宫壁,在剪短尾丝后,见尾丝回缩到宫腔,遇到这种现象时,IUD肯定已穿出宫壁,但当时术者见到这一情况时没有考虑IUD异位和子宫穿孔,所以也未引起注意和重视,导致误诊,而且术中及术后手术者一直有腹痛也未引起注意和重视。也没有对受术者进行会诊、分析探讨节育器尾丝回缩宫腔的原因,与经验不足有关。由于误诊,术后8天没有得到正确处理,增加了病人痛苦,IUD异位后作为一种异物刺激盆腔脏器,可引起炎症及粘连,节育器中轴可引起脏器穿孔,延误8天诊治,使局部组织发生炎症反应,充血及水肿、粘连和组织脆弱。幸亏手术治疗,取出了IUD,否则会造成结肠坏死穿孔,后果就更严重。
本病例反映出,加强基层计生技术人员的业务技术培训与学习非常重要,要下大力提高技术服务质量,提高诊疗水平,避免误诊误治,切实保护育龄人群的身心健康。
参考文献
[1]徐增祥,杨辛,盛韵姑.妇产科急诊学.第二版.人民军医出版社,2004,1:535
[2]胡伦颖,张元珍,李家福,等.妇产科疑难病案.人民卫生出版社,2006,8:527
(收稿日期2009-11-12)(编辑龚少菁)
