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关键词:肺栓塞;诊断 中图分类号:R563 文献标识码:B 文献编号:1671-4954(2010)07-469-03 doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.004
肺栓塞(pulmonary emblism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1,2]。由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因,死亡率极高,在欧美等西方国家处于死因的第三位[2],我国最新统计资料显示:我国每年约60万人患PE占死因的第四位[3,4]。因此,采取有效的方法早期诊断PE具有非常重要的意义。现就肺栓塞的诊断做一综述。
肺栓塞一般起病急骤,临床表现多种多样,主要取决于阻塞的肺段数,从2～3个至15～16个。按其临床表现大致分为5类:(1)肺梗死:常见于血栓累及肺动脉主干及其大分支时,患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血、血压下降、休克、甚至死亡,病变累及胸膜时可出现胸痛,由于肺栓塞多发生于肺下叶,故胸痛以下胸部为多见。(2)急性肺心病:当肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高,临床上出现类似心绞痛的剧烈胸痛。肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急剧下降,患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。(3)不能解释的呼吸困难:肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短和呼吸频率加快,超过25次/min。呼吸困难可为一时性的,也可持续存在,但端坐呼吸并不多见,这与心衰的表现不同,大多数肺栓塞患者由于栓塞面积较小,有时只出现突发呼吸困难或呼吸频率加快。当临床上出现难以解释的呼吸困难或呼吸频率加快时,应考虑肺栓塞的可能性。在以往无心肺病的肺栓塞患者中出现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94%,但以上3种症状同时出现者仅占22%。(4)慢性反复肺栓塞:发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。(5)猝死型:约占30%,其中1/3死于发病后1 h。
1 心电图
70%以上的PE患者表现为心电图异常[5],但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化,观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%的患者表现为非特异性的STT改变,右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23%,经典的SI、QⅢ、SI、QⅢ、TⅢ(即Ⅰ导联出现明显的S波,Ⅲ导联出现大Q波并T波倒置)在19%的急性PE中出现,其他有右束支转导阻滞(9%)[6]、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等,心电图无异常仅说明PE的可能性小,但不能除外PE。心电图不仅具有诊断价值,而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治疗后,胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
2D-二聚体
D-二聚体是一种纤维蛋白溶解的血浆标志,其血浆水平
8肺动脉造影
肺动脉造影是经右侧股静脉或颈内静脉插管做选择性肺动脉造影,表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等,是诊断PE的“金标准”[1,4,17]。但在临床上并未能得到广泛的应用[1,4,17],在英国也只有1/3的医院可以做此项检查,我国则更少,且有创的导管造影检查有6%的并发症,0.5%的死亡率[15]。对于急性PE,因患者处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制,合并胸肺疾病可产生假阳性是其缺点。作为有创性检查方法,目前仅用于复杂病例的鉴别诊断、获得血流动力学资料或拟行经导管溶栓前的评估性造影[4,17]。
目前,在各种对PE的诊断方法中,公认的金标准是选择性肺动脉造影,但由于其有创性,不宜作为首选检查。临床医生在决定最佳的诊断方法时,应根据患者的具体情况而定,对于不同患者,应该按照不同的治疗要求,选择适宜的检查方法,由无创到有创,既避免漏、误诊,又避免给患者带来不必要的痛苦和经济损失。
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