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[摘要] 目的：探讨引起产后出血的临床原因。方法：回顾性分析本院223例产后出血患者的临床资料，分析其产后出血发生的原因及处理措施，进一步探讨防治产后出血的有效方案。结果：本院5年内平均产后出血发生率为1.5%。其中宫缩乏力占65.92%，软产道损伤占20.63%，胎盘因素占12.56%，凝血功能异常占0.90%，阴道分娩与剖宫产后产后出血率比较差异无统计学意义。结论：引起产后出血的主要原因是宫缩乏力，胎盘因素（胎盘粘连、胎盘植入）及软产道损伤，阴道分娩与剖宫产产后出血发生率无明显差别。
[关键词] 产后出血；宫缩乏力；胎盘粘连植入；软产道损伤
[中图分类号] R714.46+1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（a）-169-02
The analysis on the cause of 223 cases of postpartum hemorrhage
WANG Jian, SHANGGUAN Linli
Department of Gynaecology and Obstetrics, Sijing People′s Hospital of Songjiang, Shanghai 201601, China
[Abstract] Objective: To study the cause of postpartum hemorrhage. Methods: The clinical data of 223 cases with postpartum hemorrhage in our hospital were retrospectively analyzed, the treatment measures and cause of postpartum hemorrhage were analyzed, and the effective method of prevention and treatment was further studied. Results: The average 5-year rate of postpartum hemorrhage in our hospital was 1.5%, the rate of uterine inertia was 65.92%, the rate of soft birth canal injury was 20.18%, the rate of placenta was 13.00%, the rate of coagulopathy was 0.9%, there were no significant differences between the rates of vaginal delivery and cesarean section. Conclusion: The main factors of causing the postpartum hemorrhage are uterine inertia, placenta(placenta accrete, placenta implantation) and soft birth canal injury, the postpartum hemorrhage rate of vaginal delivery and cesarean section has no significant differences.
[Key words] Postpartum hemorrhage; Uterine inertia; Placenta accrete andimplantation; Soft birth canal injury
胎儿娩出后24 h内阴道出血量≥500 ml称产后出血。目前产后出血仍是导致孕产妇死亡的首位原因，是产科严重并发症。2006年1月1日～2010年12月31日本院共分娩14 493例产妇，采用回顾性研究的方法，对14 493例孕产妇的临床资料进行分析，探讨引起产后出血的原因及处理方法，分析阴道分娩与剖宫产引起产后出血有无差别，从而为降低产后出血提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月1日～2010年12月31日，在本院分娩的孕产妇中产后出血223例，同期分娩数为14 493例。
1.2 方法
失血量的计算方法：阴道分娩者采用面积法，浸湿两层敷料的面积来估算，如5 cm×5 cm计血量为2 ml；10 cm×10 cm计血量为5 ml；15 cm×15 cm计血量为10 ml；剖宫产者出血量计算方式为：术中吸引器引出的总量-羊水量+术中浸湿纱布面积估算出血量+术后常规按压宫底时压出血液称重后出血量。
1.3统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
14 493例产妇中，产后出血者223例，年龄27.2岁（19～38岁），孕期为38+5周（36～42周），初产妇143例，经产妇80例。2.2 产后出血的原因
5年间本院收集的产妇分娩总数为14 493例，其中患病223例，产后出血发生率为1.5%。其中子宫收缩乏力147例，软产道损伤46例，胎盘因素28例，凝血功能障碍2例。出血量为500～3 000 ml。产后出血的原因分类见表1。
2.3 产后出血发生率与分娩方式
223例产妇中剖宫产患者73例，阴道分娩患者150例，同期剖宫产4 312例，阴道分娩10 181例，剖宫产和阴道分娩产后出血率分别为1.69%和1.47%，两种分娩方式产后出血发生率比较，差异无统计学意义。
2.4 产后出血治疗方法
223例患者中经过按摩子宫及宫缩剂治疗后好转163例，经阴道行软产道裂伤修补术好转42例，行子宫动脉上行支结扎8例，行B-Lench缝合术10例，所有患者保留了子宫，无一例死亡。全部患者接受输血治疗，输血量为200～2 100 ml，平均500 ml。
3 讨论
产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml。多数患者为产后6 h内发生产后出血。目前，我国孕产妇死亡原因站首位的是产后出血，其发病率占分娩总数的2％～3％。因分娩时收集和测量失血量有一定难度，所以多采用目测法来估计失血量，有研究表明实际出血量为目测出血量的2倍，因此产后出血的实际发病率更高。本研究中产后出血发生率为1.5%，考虑与目前对产后出血的认识及积极预防有关。子宫收缩乏力是引起的产后出血最为常见的原因，占70％～90％，其他因素导致的产后出血也常伴有子宫收缩乏力。因此子宫收缩乏力是产科医护人员密切关注的问题之一。本资料中因子宫收缩乏力导致的产后出血为65.92%，与以往报道大致相当。在分娩过程中，产妇精神过度紧张，对分娩过度恐惧，特别是目前多为80后产妇，孕期在家人的呵护陪伴下度过，一旦分娩，在陌生的环境中及对分娩过程的恐惧使其精神高度紧张，容易宫缩乏力而导致产后出血。部分孕产妇合并其他全身性疾病；部分高龄经产妇子宫肌纤维过分伸展，多孕多产、瘢痕子宫也容易导致宫缩乏力，从而继发产后出血；胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血[1]；还有部分产妇对胎儿性别的要求未达到后，心理负担加重等原因也可影响子宫收缩力[2]。对宫缩乏力引起的产后出血的治疗首先是按摩子宫、用促宫缩药物，在以上方法都失败的情况下，可考虑行B-lynch缝合术，俗称“背带缝合”，此术是由英国Milton Keynes医院报道控制产后出血的外科手术方法，其止血机制：子宫呈纵向压缩态势，交织于肌纤维问的子宫血管被挤压，血窦被动关闭，能够快速止血[3]。此法可在数分钟内完成，技术或设备要求不高，术后无明显并发症[4-5]，值得推广。盆腔血管结扎术对于产后出血其他保守治疗无效的情况下可以保留患者生育功能。盆腔内有大量的血管网，子宫血管结扎后侧支循环很快建立，因而不会造成组织器官缺血坏死。盆腔血管结扎顺序为单侧子宫动脉上行支结扎一双侧子宫动脉上行支结扎一低位子宫血管结扎一单侧卵巢血管结扎一双侧卵巢血管结扎，直至子宫出血停止。本研究中8例行子宫动脉上行支结扎术，既能够治疗产后出血，又保留了患者子宫。会阴侧切和软产道裂伤占产后出血的第三位，约20%，可损伤子宫、宫颈、阴道和会阴。多存在产程快、胎儿过大、宫颈既往有手术史而导致的宫颈坚韧、水肿或接生人员保护会阴不当引起。产钳助产往往引起更多的产道损伤，本研究中5例因产钳导致产道损伤，产钳手术后要仔细检查软产道，尽早发现并进行及时缝合，必要时在麻醉下缝合。先兆子宫破裂是比较严重的软产道损伤，多发生于瘢痕子宫的产妇。随着麻醉和手术技术的提高，多数产妇会再次选择剖宫产，所以子宫破裂导致的产后出血发生率逐渐降低。本研究中1例为先兆子宫破裂，因未能及时发现，最终行开腹手术治疗，其他39例产妇均经阴道修补治愈。产后出血中因胎盘因素引起者占5%～10%。胎盘胎膜残留、胎盘植入、粘连、人工剥离胎盘、分娩时第三产程处理不当都可发生产后出血。其中胎盘粘连、残留、植入是产后出血的主要原因，特别是不安全的人工流产使子宫内膜受伤， 妊娠后易发生胎盘粘连需人工剥离胎盘。开放的血窦， 可致出血不止，本研究中28例患者中有26例人工流产或阴道分娩病史。胎盘植入是妊娠分娩出现的严重并发症，常会危及到产妇生命， 其诊断多因胎儿娩出后胎盘滞留不下，无胎盘剥离征象或短期内有大量出血而发现[6] 。胎盘植入导致严重的产后出血往往需要子宫切除。产后出血是产科常见且严重的并发症，主要原因为子宫收缩乏力。近年来，人工流产、引产次数及其他宫腔操作增加使子宫内膜受损伤概率增加，导致前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连发生率呈上升趋势，并成为产后大出血的另一重要原因，产后出血可导致产妇严重乏力、贫血、从而使产妇无力照顾新生儿，产后贫血可增加产后抑郁的发生，给产妇的生活质量带来极大危害。目前预防产后出血，仍以提高产科质量为重要任务， 也是降低孕期死亡率的主要措施。目前各地均有产后出血抢救的标流程，一个训练有素的抢救小组、多科室的共同参与对于来积极救治产后出血、减少DIC、多器官衰竭，避免子宫切除、希恩综合征的发生具有重要意义。对于有生育要求的患者，保留子宫的治疗包括B-lynch 子宫压迫缝合，子宫动脉结扎和子宫动脉栓塞治疗。对于产后出血的防治，正确估计出血量非常重要，早期发现并及时正确治疗产后出血，是降低产后出血对产妇危害的关键。
[参考文献]
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[2]杨蔚.社会因素是产后出血的重要原因[J].中国妇幼保健,2007(22):3517-3518.
[3]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:966.
[4]李庆文,李星华,刘龙江.改良B-Lynch缝合法处理剖宫产术中官缩乏力性出血产后出血[J].现代妇产科进展,2007,16(6):467.
[5]罗利,黄毅岚,谭世桥,等.胎盘植入25 例临床分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(9):564-565.
（收稿日期：2011-06-23）
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