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1 病例报告 患者男,69岁,反复心悸4年,突发呼吸困难半天,伴烦躁不安,言语不清,无胸闷,胸痛,无抽搐及意识障碍,无大小便失禁等。既往慢性支气管炎15年,经常性头痛5年,3个月前曾行胃大部切除手术,否认糖尿病,冠心病,甲状腺功能亢进症,高血压病等病史。体检:血压138/80 mm Hg,呼吸32次/min,脉搏160次/min,神志清楚,较消瘦,扶入病房,呈呻吟状,自动体位,全身浅表淋巴结未触及,巩膜无黄软,双侧瞳孔略不对称,右侧瞳孔2.0 mm,左侧瞳孔1.5 mm,伸舌居中,口角无偏斜,鼻唇沟未变浅,双侧颈静脉充盈,颈项无强直,甲状腺无肿大,颈部听诊无杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性�音,HR180次/min,律不齐,第一心音强弱不等,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2>A2,心界无扩大,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢肌力稍减弱,双侧巴氏征阳性,四肢脉搏对称。实验室检查:血常规,尿常规及肝肾功能正常;血电解质:K�+5.3 mmol/L,Na�+134 mmol/L,Cl�-96 mmol/L ;心肌酶检查CK291 IU/L,CK-MB97 IU/L;血气分析结果:pH值7.36,PO�268 mmol/L,PCO�228 mmol/L;HCO�3�-26 mmol/L;心电图示房颤,心率160~220次/min,右室肥大;胸片报告示符合慢性支气管炎、肺气肿改变,右侧胸膜腔少量胸腔积液; CT结果:胸部扫描示慢性支气管炎并肺气肿,右肺中叶外段梗死,右侧少量胸腔积液,头颅扫描见脑萎缩。入院诊断:①心律失常:心房纤颤;②肺栓塞;③脑梗死?急诊科处理无明显好转入院。入院2 h后患者突然出现昏迷,再次急查头颅CT结果同前。经抗凝,脱水降颅内压处理2 d后,患者意识渐恢复,再次复查头颅CT发现双侧丘脑园形低密度灶;心脏超声检查示卵圆孔未闭,右心房外侧壁附壁血栓,双侧下肢超声检查未见血栓形成。最后诊断:①慢性支气管炎,肺气肿 心律失常(房颤);②急性肺栓塞;③双侧丘脑栓塞;④卵圆孔未闭。
2 讨论
本例患者反复心悸4年,未及时就诊,可能发生了房颤,就诊时已出现了心房附壁血栓,同时出现肺栓塞和双侧丘脑栓塞,又存在卵圆孔未闭。由此可推测房颤形成的右心房血栓脱落后经肺动脉形成肺栓塞,肺动脉压升高,卵圆孔出现右向左分流,脱落的栓子由未闭的卵圆孔进入体循环,栓塞了双侧丘脑。
一般认为,心房纤颤时,常发生左房附壁血栓,右房血栓较少见,实际上可能右心房血栓的形成与左心房相差甚小[1],其原因可能是解剖结构的关系,右心房血栓常规检查检出率较低致其不为人们所熟知。房颤状态下,右房血栓的形成与右心系统基础疾病史相关,如慢性阻塞性肺疾病、三尖瓣狭窄等。本例有慢性支气管炎,肺气肿病程15年,导致右心负荷增加,右心系统血流淤滞,造成房颤时右心房血栓形成的重要原因。临床上如房颤患者出现呼吸困难,要结合既往病史考虑右心房血栓形成,栓子脱落后栓塞了肺动脉引起的肺栓塞所致。本例患者就诊时曾考虑气胸或肺大泡的发生,经X线胸片检查未能证实,怀疑急性心肌梗死,但心肌损伤标志物检查不支持,床旁血气分析结果显示低氧血症后作胸部螺旋CT检查才发现肺栓塞。
本例虽明确了肺栓塞的诊断,但不能解释患者出现双侧瞳孔缩小,不对称,双侧巴氏征阳性,继而出现了昏迷,两次头颅CT结果仅见脑萎缩,未见脑组织缺血征象。2 d后经神经科医师会诊考虑丘脑梗死,建议复查头颅CT,结果显示双侧丘脑梗死。回顾该患者发病过程,肺栓塞与双侧丘脑梗死同时出现,考虑是否为同一原因造成,遂进行心脏超声与双下肢超声检查,结果该患者存在卵圆孔未闭,右心房发现附壁血栓,双下肢静脉未见血栓形成。推测双侧丘脑梗死实际为右心房栓子脱落所形成的矛盾性栓塞。
矛盾性栓塞是指静脉系统或右心的血栓脱落后,通过未闭的卵圆孔或其他动静脉交通到达左心或动脉系统所造成的栓塞。过去认为卵圆孔未闭临床意义不大,无需处理。近些年来,发现卵圆孔未闭与不明原因的脑卒中,头痛及减压病密切相关[2],本例患者就经常发生头痛。研究发现卵圆孔永久性未闭在正常成人中的发生率为20%~35%[3],卵圆孔未闭应引起临床医生的重视。卵圆孔未闭不存在左向右分流,但当右心系统压力增高时,可引起右向左分流,这是矛盾性栓塞的基础。右心系统压力增高的常见原因有:肺动脉高压,三尖瓣狭窄或返流,剧烈咳嗽,打喷嚏,哭闹,憋气动作,用力大便等。该患者慢阻肺病史15年,有肺动脉高压形成的基础,另外,肺栓塞后,肺动脉压会进一步升高,最终形成了矛盾性双侧丘脑栓塞。
参 考 文 献
[1] Ogren M,Bergqvist D,Efiksson H,et al.Prevalence and risk of pulmonary embolism in patients with intracardiac thrombosis: apopulation-based study of 23796 conflecutive autopsies.Eur Heart J,2005,26:l108-1114.
[2] 吴美华,李华泰.卵圆孔未闭的研究进展.心血管病学进展,2007,28(1):122-124.
[3] Schneider B,Zienkiewiez T,Jansen V,et al.Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echo-ardiography and correlation with autopsy findings.Am J Cardiol,1996,77(6):1202-1209.
