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[摘要] 目的：通过比较经脐开腹幽门环肌切开术和腹腔镜幽门环肌切开术治疗先天性幽门肥厚性狭窄，探讨适合基层医院的最佳治疗方案。方法：60例先天性肥厚性幽门狭窄患儿随机分为经脐开腹组、腹腔镜组，每组30例，两组患儿一般情况均无显著差异，观察两组患儿手术时间、术后住院天数、住院费用、美观满意度及术后不良反应。结果：两组手术时间、术后住院天数、住院费用比较均无明显差异，随访3个月家长对切口美观满意率无显著差异，两组患儿术后分别有13例和17例出现呕吐，组间比较无明显差异，且均在出院前消失，其他不良反应比较均无显著差异。结论：腹腔镜幽门环肌切开术和经脐开腹幽门环肌切开术治疗先天性幽门肥厚性狭窄的临床效果及美观程度相近，经脐开腹这一术式更适合在基层医院推广。
[关键词] 幽门；幽门狭窄；腹腔镜；经脐开腹幽门环肌切开术
[中图分类号] R573.6 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-017-02
Clinical observation of open pyloromyotomy through umbilical in infants with congenital hypertrophic pyloric stenosis
NING Liangshu
The People′s Hospital of Yinan County, Shandong Province, Yinan 276500, China
[Abstract] Objective: Through comparing the umbilical sigmoidectomy pylorus ring muscle dissection and laparoscopich. Pylori treatment of congenital craniotomy ring muscle hypertrophic narrow, explore the best treatment plan of basic-level hospitals. Methods: 60 children with congenital hypertrophic pyloric stenosis were randomly divided into two groups, 30 cases in laparoscopic pyloromyotomy group and the other 30 cases in open pyloromyotomy group. Clinical date including operation time, postoperative hospital stay, hospital charges, aesthetic satisfaction and adverse reactions. Results: No significant differences were noted in the operation time, postoperative hospital stay, hospital charges and adverse reactions. During 3 months follow-up, parents had same satisfaction in the incision appearance. Conclusion: Open pyloromyotomy through umbilical is a safe and efective technique for infants with congenital hypertrophic pyloric stenosis and is more suitable for promotion in the primary hospital.
[Key words] Pylorus; Pyloric stenosis; Laparoscopic; The umbilical incision abdominal muscle pyloric ring
先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS）是小儿外科的常见疾病，占小儿消化道先天畸形的第3位[1]，治疗以传统外科手术为主，随着小儿腹腔镜技术的发展，近年来腹腔镜下幽门环肌切开术数量逐渐增多，笔者对开腹手术及腹腔镜术进行比较，旨在探讨适合基层医院的最佳治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月～2009年12月，本院共收治先天性肥厚性幽门狭窄患儿60例，60例患儿均行彩超检查明确诊断。其中，男42例，女18例；年龄在18～81 d，术时平均年龄29 d，体重2.6～5.2 kg。60例患儿随机分为两组：经脐开腹组、腹腔镜组，每组30例。两组患儿均无绝对手术禁忌证，且术时年龄、体重、术前并发症等一般情况均差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
经脐环形切口组患儿均采用氯胺酮基础麻醉后，行骶管麻醉，术中以丙泊酚维持；腹腔镜组患儿行气管插管全身麻醉。
经脐开腹组环脐轮上缘做弧形切口，长约2.0 cm，切开皮肤、皮下组织，切断、结扎肝圆韧带，向上切开腹白线约2.0 cm，将腹直肌拉向两侧，暴露腹膜，打开腹膜进入腹腔，将幽门提出切口外，用左手拇指、示指沿肿块纵轴方向固定，在幽门前方无血管区纵轴切开浆膜及浅层纤维，再用幽门环肌分离器分开肥厚的肌纤维，直至幽门管黏膜完全膨出至浆膜面。术后连续缝合腹膜及后鞘，同法缝合前鞘及皮下组织，可吸收线连续皮内缝合切口皮肤。
腹腔镜组脐下1 cm处切开0.5 cm皮肤及皮下，依次切开腹壁各层，插入Veress针建立人工气腹，压力为10～12mmHg，经此孔置入Trocar及腔镜镜头，常规探查腹腔，进一步证实为幽门肥厚性狭窄，并在腔镜直视下于左右腋前线两处分别置0.5 cm固定钳和伸缩式幽门肌切开刀，固定钳固定远端，并相应侧旋，使幽门前无血管区暴露于视野，便于操作。幽门切开刀切开幽门浆膜层及浅肌层，再换用幽门分离钳，插入肌层切口，逐渐钝性分开深肌层，直至黏膜完全膨出。请巡回护士从胃管内注入空气检查黏膜无破损后，解除气腹，拔除各Trocar，分别缝合戳孔皮肤。
1.3 观察指标
两组患儿一般情况，包括性别、术时年龄、体重、术前并发症及B超提示的幽门管长度和厚度；两组患儿手术时间，术后住院天数、住院费用及美观满意度；两组患儿术后不良反应包括呕吐、切口感染及其他。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件包进行分析，所有数据均以x±s表示，组内行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿术前并发症对手术及术后住院时间的影响
所有患儿均未在治疗过程中退出。两组患儿的性别、术时年龄、体重、B超提示的幽门管长度和厚度等一般情况以及术前并发症均无明显差异。B超测量幽门肌层厚度经脐开腹组为（4.9±0.6） mm，腹腔镜组为（5.0±0.5） mm，幽门管长度为经脐开腹组为（21.9±1.6） mm，腹腔镜组为（20.3±2.0） mm，两组间比较无显著差异。经脐开腹组有6例患儿合并肺炎，7例合并中度营养不良，腹腔镜组有5例患儿合并肺炎，10例合并中度营养不良，另有1例合并臂丛神经损伤，综上所述，两组患儿术前并发症无明显差异，对手术及术后住院时间无明显影响。
2.2 两组手术及住院基本情况
两组手术时间，术后住院天数、住院费用比较均无明显差异，随访3个月家长对切口美观满意率无显著差异，见表1。
2.3 两组患儿不良反应发生情况
两组患儿术后分别有13例和17例出现呕吐，组间比较无明显差异，且均在出院前消失，其他不良反应比较均无显著差异，见表2。
3 讨论
先天性幽门肥厚性狭窄是由于幽门环肌病理性肥厚增生，使幽门腔狭窄而引起的机械性梗阻，一般多于生后2～4周发病，是新生儿期常见疾病。治疗上以外科手术为主，开腹手术方式很多，现在常见的开腹入路大致有经腹横切口、经腹纵切口及经脐半环切口，手术效果均较确切，但随着人们审美要求的提高，经脐半环切口术式愈来愈受欢迎。
相较于开腹手术，腹腔镜行幽门环肌切开术具有术中视野好、出血少、损伤小等优点[2]，且恢复快、无切口疝发生、无粘连、术后并发症少、平均住院时间减少。1991年，Main等最早报道了应用腹腔镜下幽门环肌切开成功[3]，此项手术方法很快被推广应用。本医院近年来也开始开展此项手术，但对于术者技术要求较高，开展初期时有中转开腹案例，本院在技术比较成熟后开始将这2种更符合人们审美要求的术式进行比较。
经脐切口呈弧形，切口小，避免了传统开腹手术对肠管干扰大、切口瘢痕明显等缺点[4]。术中遇有幽门暴露困难的病例，可纵形剪开腹白线，沿胃大弯寻找幽门[5]。术后需严密缝合腹白线，以免白线疝的发生。通过术后随访，笔者未发现有切口疝发生，并且手术切口不影响脐部外观，患儿家长美观满意率亦与腹腔镜组无明显差异，甚至略高。由于省略人工气腹步骤，手术时间比腹腔镜组略短。但幽门环肌切开术步骤较简单，经脐入路不仅达到美观的要求，并且没有人工气腹对机体的影响，腹腔镜组术后呕吐多于经脐开腹组，考虑有人工气腹的影响。两组住院时间相仿，经脐开腹组花费低于腹腔镜组，更符合基层医院实际情况。经脐半环切口术式由于入路的特殊，术前必须做好脐部清洁护理。患儿脐部呈凹陷状，是细菌较易隐藏的部位，如术前准备不足，术后切口感染的发生率较高，笔者术前2 d开始用温水清洗脐部后再用安尔碘清洁消毒，本实验过程中有1例出现切口感染，仅为轻微红肿，术后换药并加强护理，住院时间并未延长。
通过笔者观察，两种手术方式在临床疗效及术后不良反应等方面无明显差异，牛军等[6]通过实验发现腹腔镜幽门环肌切开术和开腹幽门环肌切开术在治疗先天性幽门肥厚性狭窄的临床效果相近，且两组患儿免疫功能的变化无显著性差异。
总之，通过与腔镜组的比较，经脐开腹行幽门环肌切开不仅美观程度相似，更节省了患者花费，而手术效果及术后不良反应无明显区别。笔者得出结论：虽然腹腔镜下幽门环肌切开治疗先天性肥厚性幽门狭窄在国内外已普遍应用，但经脐开腹这一术式更适合在基层医院推广。
[参考文献]
[1]王果.小儿外科手术学[M].郑州:河南科技出版社,1992:155.
[2]周平,熊华丽,罗红艳,等.腹腔镜行幽门环肌切开48例临床效果[J].医学创新研究,2006,3(9):66.
[3] Alain JL,Grousseau D,Terrier G.Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy[J].J Pediatr Surg,1991,26:1191-1192.
[4]严志龙,洪莉,胡明,等.腹腔镜治疗幽门肥厚性狭窄[J].中华小儿外科杂志,2010,31(8):638-639.
[5]孙德霞,罗洪,顾绍栋.环脐切口治疗先天性肥厚性幽门狭窄的体会[J].临床小儿外科杂志,2006,5(3):229.
[6]牛军,叶祖萍,戴春娟,等.腹腔镜与开腹幽门环肌切开术的前瞻性比较研究[J].中华小儿外科杂志,2007,28(8):408-411.
（收稿日期：2011-02-16）
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