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摘要：甲状腺肿瘤是内分泌常见肿瘤，也是临床的多发病。根据甲状腺肿瘤的临床特点，提出诊断思路，并用多种检查方法对甲状腺肿瘤进行术前确诊，明确甲状腺肿瘤外科手术的基本方法，能取得良好的治疗效果。
关键词：甲状腺肿瘤；外科手术；诊断
中图分类号：R736.1
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1135―02
甲状腺肿瘤是较常见的内分泌肿瘤，也是临床的多发病、常见病，据资料统计：我国人群中甲状腺肿瘤的发病率为4％～7％，近几年发病率还有增加的趋势。随着科学技术的飞速发展和对甲状腺肿瘤外科手术的研究和探索，近年来甲状腺肿瘤外科手术治疗已取得了较大进展。
1 甲状腺肿瘤的临床特点
甲状腺肿大是指甲状腺体积和形态的增大。正常成人甲状腺重量20～25g，女性稍大略重，每个侧叶高5cm，宽2.5cm，厚2cm、峡部高宽各约2cm，当甲状腺重量大于35g时视为甲状腺肿大(goiter)。甲状腺肿大一般分为Ⅲ级，I级为看不到可以摸到；Ⅱ级为肿大能看到但未超过胸锁乳头；Ⅲ级为超过胸锁乳头肌外缘。临床资料显示：甲状腺肿瘤发病率多为女性，占67.3％，年龄在16～55岁之间，性别、年龄、吸烟、饮酒和碘摄取情况不同，其甲状腺的发病率也不同。甲状腺肿瘤根据甲状腺的功能状态分为毒性弥漫性及毒性结节性甲状性肿瘤和非毒性甲状腺肿瘤；根据病理情况和性质可分为良性甲状腺肿瘤和恶性甲状腺肿瘤。甲状腺肿瘤的诊断思路如下：判别有无甲状腺肿瘤→鉴别甲状腺肿瘤是有功能性还是无功能性→区分甲状腺肿瘤是弥漫性还是结节性→区分甲状腺肿瘤是有痛还是无痛→确定甲状腺肿瘤的种类→查明甲状腺肿瘤的病因。
2 甲状腺肿瘤的术前确诊
2.1 高频超声检查
高频探头超声检查能够为甲状腺肿瘤的术前诊断提供一个有效、经济而且无创的检查方法；超声检查不仅能在一定的程度上对甲状腺结节本身的良、恶性判断提供帮助，还可以判定颈血管周围淋巴节转移情况。在检查时甲状腺结节在超声图像中出现低回声、微钙化、边界不规整等及有可能是甲状腺肿瘤。特别是低回声的甲状腺结节应高度怀疑为甲状腺肿瘤或甲状腺癌。通过临床实践证明：高质量的超声检查有助于发现甲状腺肿瘤的良性或恶性以及甲状腺肿瘤恶性淋巴节转移或软组织转移情况，能够进一步明确诊断，从而避免漏检。
2.2 放射性核素扫描
放射性核素扫描技术的利用为甲状腺肿瘤手术前确诊能够提供有益的帮助。通过检查甲状腺对核素的吸收情况．来确定甲状腺肿瘤的良性和恶性。在放射性核素扫描中，通常将甲状腺结节分为热结节、温结节、和冷结节，临床手术表明：绝大多数甲状腺恶性肿瘤在放射性核素扫描中表示为冷结节；但是在甲状腺囊性结节在同位素扫描中也会表现为冷结节。因此。对甲状腺肿瘤的放射性核素扫描时要进行延时观察。
2.3 甲状腺细针穿刺活检技术
利用细针穿刺活检技术(简称FNA)，进行甲状腺肿瘤的术前诊断，对分辨甲状腺结节的良、恶性起到重大的作用。FNA这种微创诊断技术能够明显降低甲状腺肿瘤切除术在甲状腺良性疾病的应用频率，使甲状腺肿瘤切除术的恶性疾病发现率提高。但是，由于甲状腺肿瘤的自身病理特性、穿刺活检技术水平等限制，FNA的阳性率并不令人满意，具资料统计：目前大约有87％的甲状腺结节患者进行FNA，只有53％的甲状腺恶性肿瘤通过FNA获得术前准确诊断。在超声引导下进行FNA或重复多次进行FNA，是提高FNA准确性的主要手段和方法。
甲状腺肿瘤的术前诊断除了上述的3种方法外，还可以利用CT、MRI、正电子发射体层扫描(PET)等检查为甲状腺肿瘤的术前诊断提供帮助。另外，在甲状腺肿瘤诊断过程中，对不同的检查手段要合理应用，不仅要考虑甲状腺肿瘤的自身病理情况，也是考虑患者的经济能力。
3 甲状腺肿瘤的外科手术治疗
甲状腺肿瘤通常采用外科手术，常规的甲状腺外科手术有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺全切除术。近年来医学界对甲状腺肿瘤外科手术进行了探讨．认为甲状腺外科手术一般不易采用全切除术，即使是对甲状腺癌的治疗或大部分单侧肿瘤患者，也可只用一侧腺叶切除术，就可以长期根治甲状腺肿瘤。对于无转移、无甲状腺外侵犯和明确血管侵犯、原发肿瘤直径小于2cm的较小乳头状肿瘤，进行甲状腺患侧腺叶和峡部切除术比较适宜；这种手术方式可较好地保护对侧甲状旁腺和喉返神经，避免手术后发生医源性甲状旁腺功能低下、失音或严重呼吸困难的可能性。滤泡状甲状腺肿瘤＞3.5cm大部分是恶性肿瘤。因此，在进行外科手术治疗时，最好采用甲状腺全切除术。对于Hurthle细胞肿瘤，或称为嗜酸细胞肿瘤，因具有向甲状腺外扩展和出现淋巴结转移的可能性，对该类患者应施行甲状腺全切和积极的放射碘治疗。随着腔镜微创技术的发展及患者对美的追求，对结节性甲状腺肿瘤、甲状腺腺瘤、Ⅱ度甲状腺肿大以内的甲状腺功能亢进和无须颈部淋巴结廓清的甲状腺癌可以进行腔镜外科手术。
总之，随着科学技术的发展，临床诊疗技术的创新，只有明确甲状腺肿瘤的诊断思路，认真做好术前诊断，并根据甲状腺肿瘤的诊断．采取正确的手术方法，才能取得良好的治疗效果。坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。20世纪70～80年代，多数学者主张早期手术，20世纪90年代开始，主张非手术治疗，如胰腺组织有坏死及继发感染时主张再手术的学者逐年增多。有学者认为胰腺有感染性坏死是手术治疗的绝对指征，而如何判断，又是个难题。也有学者认为，手术指征有二，即继发胰腺感染和胆源性胰腺炎。
在目前SAP的综合治疗体系中．以加强监护为主的非手术治疗占据着主导地位。手术适应证是在诊断明确的基础上，治疗的主要措施包括早期的大量液体复苏、重症监护、器官功能的支持，预防性应用抗生素，早期支持衰竭器官。过早过大的手术有违于治疗目的，甚至可能加重疾病的进展。但在下列情况下，还应考虑手术治疗：①发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和多器官功能不全，经积极对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者。②腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹。③感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿，CT或B超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染，或形成脓肿，腹膜炎体征迅速扩大，持续高热者和白细胞计数显著升高及有明显早期感染征象者。④出现外科急腹症・如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻。⑤出现阻塞性黄疸，或合并肝脓肿。⑥急性假性囊肿直径＞6cm未处理，但发生感染、出血或破裂者；急性假性囊肿直径＞6cm有症状者，可行外引流。
2 手术时机
关于SAP的手术时机尚有不同的看法，除积极内科治 疗外，是否需要早期手术，多少年来始终是外科界专家探讨的问题。把握好手术指征和手术时机可提高SAP的生存率，确诊为SAP后手术时机的掌握较为困难。一直存在早期手术与晚期手术两种争议，大致以2周为界。有学者认为应早期手术：因为SAP病程进展快，大量胰毒物不仅造成胰腺及腹腔的损害，更主要的是造成全身的损害。早期手术虽不能阻断疾病的病理过程，但能减轻病理损害。早期行胰包膜下减压・有利于减轻胰腺张力，改善胰腺微循环；引流胰酶及有毒物质可减轻其对胰腺的及胰周组织的继续损害，减轻全身炎症反应；相反，如一味地保守治疗，可导致严重后果。Be~er报道，重症胰腺炎的感染率随着时间延长而升高，感染是后期死亡的主要原因．从治疗效果上看，手术时间越早效果越好。
近十年来．人们逐渐认识到SAP是胰腺局部病变诱发全身性炎症反应导致炎症介质和细胞因子瀑布式联级反应释放的全身性疾病。早期胰腺多为无菌性坏死，属于急性反应期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因。大量的临床报告资料均显示：过早的手术干预将加重对机体的打击，造成适得其反的效果。因此目前大多数学者均趋向于早期非手术治疗。
也有学者认为具体的手术时机，要取决于临床病情的严重程度等诸方面的变化，采用“个体化”的原则，最佳手术时机应与其自然病程演变相适应，而不是单纯的手术时间问题。早期手术的指征应为：术前难以排除其他原因所致的急腹症患者；积极内科治疗后病情仍在加重且B型超声、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者；合并胃、肠穿孔者；胆源性SAP。晚期手术的指征应为：经积极治疗病情趋于稳定，但2～3周后低热持续不退，脉速，上腹张力仍高，B型超声、CT显示胰周或腹膜后受累范围扩大者；曾于发病2周内行早期手术引流的患者，术后继发感染，B型超声、CT证实存在胰周脓肿者。
3 手术方式
SAP的手术方式有多种，手术的目的是引流胰腺坏死组织及所产生的毒素。防止胰腺继续坏死和坏死组织继发感染。多年来，对SAP的手术范围是大还是小仍有争论。目前，已从广泛性胰腺切除转倾向于局限性坏死组织清创。SAP的手术方式取决于病因、胰腺局部病理改变及全身情况，应以简单有效，充分引流，清除病灶，去除病因为基本原则。手术方法有多种，常用的手术方式有胰周围灌洗引流术、胰腺及胰周围及腹膜后的坏死清创术、网膜囊造袋术。上述手术方式应根据患者的病情，当地医疗条件和医生的经验而定。
