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摘要：目的：探讨支气管内膜结核病程长短、病变程度与综合治疗的关系。方法：对28例支气管内膜结核患者进行标准化疗的同时加以雾化吸入异烟肼、纤支镜下注入异烟肼、必要时使用激素等综合治疗，观察治疗前后临床表现及胸片（或肺CT）、纤支镜等检查的变化。结果：治愈12例，纤支镜检查气管完全恢复正常，12例有不同程度的支气管狭窄。结论：纤支镜对支气管内膜结核的早期诊断有重要价值；支气管内膜结核治疗效果与其病程长短、病变程度、早期综合治疗关系密切。
关键词：支气管内膜结核；纤支镜检查；综合治疗
中图分类号： R523 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1232-02支气管内膜结核（EBTB）是由结核杆菌侵入气管-支气管粘膜或粘膜下层所引起的结核病变，其病灶常局限于支气管，临床上常因本病的症状、体征及X线表现不典型，早期诊断较困难，病情迁延发展，可导致支气管狭窄而出现肺不张或肺气肿，治疗较棘手，现将我科2003年3月至2006年12月收治的28例EBTB患者治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
28例患者，男性16例，女性12例，年龄16～70岁，平均年龄(44±18)岁，病程半年以上12例，半年以内16例，全部病例经痰涂片、检测结核抗体、PPD试验、X线、纤支镜检查、病理活检等综合检查而确诊。临床表现中咳嗽、咳痰20例，气紧8例，咯血6例，胸痛5例，发热、盗汗、消瘦4例，症状中以咳嗽、咯血、气紧多见，与有关报道相似[１]。胸部X线（胸片或肺CT）表现：提示结核11例，胸腔积液6例，阻塞性肺炎5例，慢支样改变2例，占位性病变1例，肺内空洞1例，大致正常2例，痰菌涂片阳性1例，血结核抗体阳性6例，PPD试验阳性8例。纤支镜检查结果：粘膜充血水肿或出血12例，列为轻度表现，粘膜增粗、管腔变形、狭窄8例，粘膜糜烂、附有白色分泌物或豆腐渣样物4例，结节状肉芽组织形成4例，均归入中重度表现，全部病例均行支气管粘膜活检及刷检，证实为结核改变19例，慢性炎性表现为9例，其中1例结核并有霉菌感染，刷检涂片找抗酸杆菌阳性10例。
1.2 治疗方法
1.2.1 全部病例采用2HRZS（E）/4HR短程化疗方案，剂量为常规量。
1.2.2 雾化吸入：INH 0.1～0.2/次，1～2次/d。
1.2.3 纤支镜下注药：INH 0.1～0.2/次，1～2次/周。
1.2.4 部分有高气道反应、充血水肿明显者（排除II型结核后），加用强的松10mg，3次/d口服，疗程6～8周。
1.2.5 1例并发霉菌感染者加用氟康唑抗真菌治疗。
1.3 治疗结果
全部病例住院时间15～30d后症状均明显好转出院，出院后继续按2HRZS（E）/4HR方案化疗，定期门诊纤支镜下注入INH，并随诊，疗程结束后28例患者经复查纤支镜、胸片（或肺CT）、结核抗体、痰涂片、血沉等，并结合临床症状、体征进行判断。判断标准[２]：治愈：临床症状完全消失、纤支镜下支气管粘膜充血、水肿消失，粘膜增殖性改变、糜烂、分泌物、肉芽组织完全吸收，管腔通畅，无狭窄表现；好转：临床症状消失，但纤支镜下支气管有不同程度的疤痕形成、管腔狭窄、结核性肉芽肿。结果：治愈16例，好转12例，原来5例阻塞性肺炎（肺不张）3例完全复张，1例部分复张，1例未复张，未达到治愈标准的12例患者，绝大部分为病程＞6月及纤支镜下中重度病变者。
2 讨论
支气管内膜结核（EBTB）是结核杆菌侵入支气管粘膜或粘膜下层所引起的结核病变，并可侵犯肌层、气管软骨，临床症状并不少见，但缺乏特异表现，以呼吸道症状如咳嗽、咳痰、咯血、气紧等多见，当病变局限于支气管腔内而无气道狭窄时，影像学检查也缺乏特异性，早期容易误诊为其他肺部疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等，而误诊、漏诊不仅延误治疗导致支气管狭窄、肺不张、阻塞性肺炎、肺功能严重下降等，而且是一个重要传染源。早期诊断和及时正确治疗是决定预后的关键，早期炎性浸润、渗出，治疗效果好，据报道[４],从内膜结核性溃疡发展成纤维性狭窄需要5～6月，病程超过半年者，支气管环状糜烂、深溃疡形成，出现肉芽肿增殖和纤维疤痕易导致支气管阻塞或不可逆性狭窄，则疗效差。未达到治愈标准的12例患者，绝大部分为病程＞6月及纤支镜下中重度病变者。笔者认为如反复出现咳嗽、气促、咯血及发生支气管阻塞症状，规则抗感染治疗2周以上症状无好转者，应及早行纤支镜检查，必要时活检、刷检，以减少误诊率，而一旦确诊，进行综合治疗，提高治愈率，减少支气管狭窄等后遗症的形成。
EBTB的治疗，采用常规的化疗，疗程长，且支气管内覆盖坏死组织，局部缺氧呈酸性，影响药物在病变组织的渗透，使其有效率仅在56%～70％左右，而配合雾化及或纤支镜下注入INH，可增加局部药物浓度而使有效率提高到71%～95％[３]，雾化吸入疗法尽管近期疗效显著，但远期气管、支气管狭窄的发生率无明显降低[４]。姜红妮等[５]认为，激素对较晚期粘膜广泛纤维化阶段，皮质激素作用不大，对降低支气管狭窄发生率作用不确切。笔者主张，如条件允许，应及早行纤支镜下气管内注药为宜，同时可清除病灶外层坏死组织及管腔内分泌物，有利于药物进入病变组织，促进肺叶复张等；此外在排除并有II型肺结核的情况下，如患者出现明显气促等高气道反应症状，可适当使用激素治疗，以减少其渗出，促进炎症吸收，从而降低支气管狭窄的发生率，但远期疗效尚需进一步研究。
参考文献：
［1］ 林耀广，赵文理.支气管内膜结核在纤维支气管镜下的特征［J］.中华结核和呼吸杂志，1989，12（6）：329-332．
［2］ 刘同伦．实用结核病学［Ｍ］.沈阳：辽宁科学技术出版，1987：312-315.
［3］ 彭毅强，颜又新，窦冬英.纤维支气管镜下局部注药治疗支气管内膜结核疗效分析［Ｊ］.中国内镜杂志，1998，（6）：26
［4］ 黄绍光.肺内科新进展［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2000：208
［5］ 姜红妮.气管-支气管结核诊断及治疗进展［Ｊ］.中国防痨杂志，2000，22（1）：52
(收稿日期： 2007-05-23)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
