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【摘要】 目的 总结跟骨骨折切开复位内固定的经验，探讨其治疗效果。方法 对18例21足跟骨骨折行切开复位，解剖型钛板内固定，关节面塌陷明显，骨缺损严重者行植骨术。按Sanders分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型11足，Ⅳ型2足。结果 全部病例随访时间为9~24个月，平均17个月。优8足占38%，良11足占52%，差2足占10%，优良率达90%。结论 手术切开复位钛板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，疗效肯定，能较大程度地恢复足部功能。
【关键词】 跟骨骨折；内固定；疗效
跟骨骨折是足部常见的骨折，约占全身骨折的2%[1]，多为关节内骨折，损伤后在高度、长度及宽度均发生变化，其治疗效果一直不甚理想。如何处理好跟骨骨折，降低致残率，成为创伤骨科的难题之一。本院自2004年3月至2007年12月采用切开复位，解剖型跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折18例，全部跟踪随访，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例21足，其中男16例19足，女2例2足。年龄22～49岁，均为闭合性。有15例18足为高处坠落伤，3例3足为车祸伤。合并腰椎骨折、骨盆骨折及股骨干骨折各1例。按Sanders[2]分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型11足，Ⅳ型2足。受伤至手术时间为7～14 d，平均8.5 d。术前均行跟骨轴位及侧位像，以及跟骨冠状及轴位CT扫描，并脱水治疗。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，术中调整患肢位置，手术在连续硬膜外麻醉，止血带控制下进行，取跟骨外侧“L”形切口(直角部分呈弧形)，锐性切开软组织，直达跟骨，此时注意勿损伤腓肠神经，骨膜下剥离，直至显露跟骨距下关节面和跟骰关节面。分别在腓骨尖端、距骨颈部外侧及骰骨钻入3枚直径2 mm的骨圆针，折弯并牵开皮瓣，充分显露骨折，自跟骨结节处传入一粗骨圆针，将跟骨后结节部向下向后牵引，踝关节跖屈，以恢复Bohler’s角及跟骨长度，并可松动骨折块，使复位更容易。掀开跟骨外侧壁，用小骨膜剥离子置入骨折部，向上抬高并向内移动结节部骨折块使复位到载距突或内上侧骨折块，并向内挤压，纠正跟骨轴的外翻成角，然后直视下复位后关节面，用克氏针临时固定。用“C”型臂观察复位情况满意。如关节面塌陷严重，骨缺损明显者，可取自体髂骨填充。最后将钛质跟骨板塑行于跟骨外侧壁放置帖服，避开骨折线，拧入螺钉固定。冲洗后放置胶条引流，关闭切口，加压包扎，石膏固定于略跖屈位。
1.3 术后处理 术后48 h内拔除引流胶条，进行主动伸屈足趾训练，2～3周拆线，其间常规应用抗生素及脱水药，定期复查X线片，6周后去除石膏行踝关节功能锻炼，3个月左右开始部分负重。
2 结果
本组18例21足，术后X片示骨折复位均满意，内固定效果良，3足出现切口皮肤部分坏死，经换药后愈合，1足切口坏死感染裂开，经扩创后再次缝合而愈合，有2足发生距下关节炎。病例随访时间为9～24个月，平均17个月。按孙宏慧等的疗效评定标准[3]：优：骨折达解剖复位或近解剖复位，植骨融合，Bohler’s角恢复正常无丢失，恢复正常功能者。良：骨折基本复位，植骨融合，关节面塌陷基本纠正，Bohler’s角部分丢失，遗留轻度僵硬者。差：骨折复位不良，关节面塌陷未能纠正，Bohler’s角不能或丢失，足弓变浅，足跟加宽，行走疼痛跛行者。本组优8足占38%，良11足占52%，差2足占10%，优良率达90%。
3 讨论
跟骨骨折手术方法有多种，但都应满足以下要求：①应准确复位，对涉及关节面的骨折，应尽量达解剖复位，特别是恢复距下关节面的完整，恢复跟骰关节的正常对位，恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数，恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系，恢复Bohler’s角和后足的负重轴线。②固定方法应可靠稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤，减少切口并发症[4]。而切开复位钛板内固定术符合以上要求，适用于绝大多数类型的跟骨骨折。
3.1 手术适应证 对于明显移位的跟骨关节内或关节外骨折，如无局部和全身并发症，均可考虑切开复位钛板内固定。因该固定一般可达到近乎解剖复位，有利于生物力学的恢复，若以后须行关节融合，良好的外形也可提供基本的形态保障。
3.2 手术时机 术前根据足部软组织情况，大多数认为在伤后7～14 d为佳，本组18例均于术前常规应用20%甘露醇等脱水药物，待患足肿胀消退，皮肤出现皱褶后行手术，最早为伤后4 d，最晚于伤后14 d。
3.3 手术切口并发症及预防 跟骨部皮肤张力高，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运较差，抗感染能力较差，术后切口感染、皮肤坏死和切口裂开的发生率较高[5]，另外，距下关节炎的发生、腓肠神经损伤等并发症也常有发生。要预防以上并发症，首先要选择好手术时机，如软组织条件不好，应推迟手术。术中要仔细操作，最好找到腓肠神经并加以保护，切口应用克氏针的“不接触式”显露，避免过度牵拉，尽可能减少对皮肤血运的影响。如骨缺损较大，可适当植骨，这样可维持关节面复位，这也是预防晚期关节疼痛的有效措施。
总之，追求跟骨的解剖复位、后跟的生物力学特性的恢复是骨科医师的目标。切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折，疗效确切。但严重的粉碎性骨折，术后的功能障碍在所难免，这也要求每个医师去探索更好的治疗方案。
参 考 文 献
[1] 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2002，2：117-120.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，2005：809.
[3] 孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗.中国矫形外科杂志，2001，8：1232.
[4] 俞光荣，燕晓宇.新鲜跟骨骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2007，9(12)：1174.
[5] 郑伟，王琼.手术治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志，2006，9(2) ：154-155.
